脑梗塞教学的查房模板.docxVIP

脑梗塞教学的查房模板

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下突然出现左侧肢体无力，无法独立行走，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无头晕、视物旋转，无抽搐、意识障碍等。家属发现后立即拨打120送至我院急诊。

既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳，波动在150160/90100mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍及格列齐特控制血糖，血糖控制一般，空腹血糖波动在79mmol/L。吸烟史40年，约20支/日，未戒烟。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，肌张力减低，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB3.0g/L。血糖10.5mmol/L，肝肾功能、电解质基本正常。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

头颅CT检查：未见高密度影，排除脑出血，考虑右侧大脑半球脑梗塞可能。

二、脑梗塞相关知识讲解

（一）定义与分类

脑梗塞又称脑梗死、脑梗死，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。根据病因和发病机制，可分为以下几种类型：

1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死：是最常见的类型，主要是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤后，血小板、脂质等物质沉积形成血栓，导致血管狭窄或闭塞，引起脑组织缺血缺氧坏死。

2.脑栓塞：是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓子的来源主要有心源性（如心房颤动、心脏瓣膜病等）、非心源性（如动脉粥样硬化斑块脱落、脂肪栓子、空气栓子等）。

3.腔隙性脑梗死：是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压等危险因素基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成小的梗死灶。

4.分水岭脑梗死：是指相邻血管供血区之间的边缘带发生的脑梗死，多由于血流动力学障碍所致。

（二）病因与发病机制

1.血管壁病变：最常见的是动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高血脂等危险因素可加速动脉粥样硬化的进程。此外，血管炎、先天性血管畸形等也可导致血管壁病变。

2.血液成分改变：如血小板增多症、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等，可使血液黏稠度增加，易于形成血栓。

3.血流动力学改变：血压过低、心脏功能不全等可导致脑灌注不足，增加脑梗塞的发生风险。

4.其他因素：吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动等不良生活方式，以及遗传因素等也与脑梗塞的发生密切相关。

（三）临床表现

脑梗塞的临床表现取决于梗死灶的部位、大小及侧支循环的情况。

1.前驱症状：部分患者在发病前可出现短暂性脑缺血发作（TIA），表现为短暂的肢体无力、言语不清、眩晕、黑矇等，一般持续数分钟至数小时，可自行缓解。

2.急性期症状：

偏瘫：是最常见的症状，表现为一侧肢体无力，可伴有肌张力改变。

言语障碍：包括运动性失语（能理解他人言语，但不能表达自己的意思）、感觉性失语（能说话，但不能理解他人言语）等。

感觉障碍：可出现一侧肢体感觉减退或丧失。

共济失调：表现为行走不稳、平衡失调等。

其他症状：还可出现头痛、呕吐、意识障碍等，严重者可危及生命。

（四）辅助检查

1.头颅CT：是最常用的检查方法，发病24小时内多无明显异常，24小时后可出现低密度影。对于早期诊断脑出血有重要价值，可与脑梗塞进行鉴别。

2.头颅MRI：对脑梗塞的诊断更为敏感，尤其是对脑干、小脑等部位的梗死灶，发病数小时即可显示异常信号。

3.脑血管造影：包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，可清晰显示脑血管的形态、结构及病变情况，对于明确病因和指导治疗有重要意义。

4.其他检查：如颈部血管超声、心脏超声、心电图等，可了解颈部血管及心脏情况，寻找可能的栓子来源。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，一般可以做出诊断。对于急性起病，出现偏瘫、言语障碍等