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第七版外科学重点笔记

第三章外科病人的体液失调

细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血渗透压为290〜310mmol/L。渗透压的稳定

对维持细胞内、外液平衡具有非常重要的意义。

酸碱平衡的维持人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作

用。血液中的缓冲系统以HC03/H2C03最为重要。两者比值HC03/H2co3=20：1。

第二节体液代谢的失调

一、水和钠的代谢紊乱

水、钠代谢紊乱可分为下列儿种类型：

一（）等渗性缺水等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发

生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围。等渗性缺水可造成细胞外液量

包（括循环血量）的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。

治疗：可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。平衡盐溶液的电解

质含量和血内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。单用等渗盐水，可引起高氯性

酸中毒的危险。

二（）低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失

钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。

根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：

轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下，

中度缺钠者血钠浓度在130mmol/L以下，

重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下。

治疗：可静脉滴注高渗盐水一（般为5%氯化钠溶液）200〜300ml。

三（）高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠

高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结

果导致细胞内、外液量都有减少。

治疗.：可静脉滴注5%葡萄糖溶液或低渗的0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

二、体内钾的异常

体内钾总含量的98%存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是

总量的2%,正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/Lo

一（）低钾血症血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。缺钾或低钾血症的常见原因

有：①长期进食不足；②丢失过多：应用味塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压；③

分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。

临床现最早的临床现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。

典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长

和U波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性反（常性酸性尿）。

治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾3〜6g。静脉补充钾有浓度及速

度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol相（当于氯化钾3g）。待尿量超过40ml/h

后，再静脉补充钾。

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二（）高钾血症血钾浓度超过5.5mmol/L»常见的原因为：①大量输入保存期较久的库

血等；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤

如（挤压综合征），以及酸中毒等。

临床现高钾血症，特别是血钾浓度超过7mmol/L,都会有心电图的异常变化。典型的

心电图改变为早期T波高而尖.QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期缩短。

治疗

1.停用一切含钾的药物或溶液。

2.降低血钾浓度，可采取下列几项措施：

（1）促使K+转入细胞内：①输注碳酸氢钠溶液。②输注葡萄糖溶液及胰岛素。③10%葡

萄糖酸钙，对抗心脏毒性。

2（）阳离子交换树脂的应用。

3（）透析疗法。

第三节酸碱平衡的失调

一、代谢性酸中毒：由于酸性物质的积累或产生过多，或HC03-丢失过多引起。

临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒的主要病因

1.碱性物质丢失过多见于腹泻、肠屡、胆瘦和胰瘦等。

2.酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖病可引起酸中霉。

3.肾功能不全

治疗较轻的代谢性酸中