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XX市慢病多病种路径化人工智能辅助管理系统项目建设需求说明
一、建设内容
本项目为XX市14家社区医院，暨社区卫生服务中心和乡镇卫生院，及下属卫生站和村卫生室提供如下服务：
（1）能力平台：扩充高尿酸、肥胖、慢阻肺指南知识库和能力平台；
（2）医生端：AI赋能，路径化检查检验、处方比对、体重管理、数字化工具、危险因素变化提示、监测指标宣教；
（3）场景延伸：卫生站和卫生室；
（4）居民端：居民查阅慢病电子病历、慢病日历、评估报告以及医患互动；
（5）管理端：市级和社区医院驾驶舱、数字化评价监管系统；
二、需求分析
根据《XX省卫生健康委办公室关于印发高血压糖尿病医防融合路径化管理指导意见》（X卫办发〔2023〕10号），以《国家基层高血压防治管理指南》、《国家基层糖尿病防治管理指南》（以下简称《指南》）和国家基本公共卫生服务规范（以下简称《规范》）为依据，以高血压糖尿病等慢性病全周期健康管理为突破口，构建医防融合、连续协同和科学有序的分级诊疗格局，引导两慢病患者在基层就诊和健康管理，建立两慢病医防融合诊间管理服务清单，以路径化形式规范两慢病诊疗管理，推进慢病路径化管理、AI辅助智能随访，形成可视化的医防融合路径化指导方案，为患者提供健康评估报告和健康指导，提供便捷可及、综合连续的智慧医疗和智慧健康管理。
国家卫生健康委2022年下发的《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发〔2022〕10号）要求，加强区域健康信息互通共享，积极推广应用人工智能等新技术。提升家庭医生开展慢性病管理能力，加强对居民进行慢性病的预防指导，提供优质健康教育服务和优化健康管理服务，提升签约服务的获得感和满意度。将健康管理效果、服务质量等作为评价指标，利用信息化手段，定期对基层医疗卫生机构和家庭医生开展监督评价。
XX省卫生健康委办公室《关于提升五大能力推动基层卫生健康高质量发展的意见》X卫办基层〔2024〕2号要求，提升临床医生医防融合服务能力，以路径化、信息化管理促进预防融入临床诊治全过程。鼓励各地在做好高血压、糖尿病全周期健康管理的基础上，逐步将高血脂、慢阻肺等重点慢性病纳入健康管理。
XX省卫生健康委等《关于印发XX省“体重管理年”活动实施方案的通知》X卫发〔2024〕28号要求，制定并实施干预策略，推进高血压、高血糖、高血脂、高尿酸和超重肥胖体重“四高一重”共防共治共管，构建数智化体重管理新模式。应用人工智能、大数据等新一代信息技术，探索建立基层体重管理智能诊疗辅助系统，推进健康体重的数字化、同质化、规范化管理。鼓励医疗卫生机构将超重肥胖及其合并的高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等病症共管共防共治，加强“四高一重”管理，开展共同危险因素预防、联合筛查、管理随访、生活方式指导等。
国家卫生健康委2024年下发的《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》（国卫基层发〔2024〕31号）要求，在服务高血压、糖尿病两种慢性病患者健康服务基础上，加强呼吸道疾病防治，组织开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务，为慢阻肺高危人群和患者提供筛查干预、诊断、治疗、随访管理、功能康复等全程防治管理服务，提高基层慢阻肺病的早诊早治率和规范化管理率。
XX省卫生健康委《关于推进慢性病一体化门诊服务能力建设的通知》要求，构建清单化服务内容、标准化服务闭环和数字化评价体系，统一健康评价。要强化信息化支撑，将路径化管理清单内容开发成慢性病管理信息化模块，部署在医院信息化系统中。数字化评价体系和质控标准：覆盖面、规范性和成效质控指标，包括入径率、执行率和指标改善。路径化管理和清单式服务作为技术质控点，健康改善作为结果质控点。明确质控指标，将节点执行率作为清单式服务的技术规范性质控指标，将健康监测指标的改善情况作为服务成效质控指标。
系统建设的卫生经济学效益，节省社区医务人员的人力资源成本：以北京方庄社区卫生服务中心五年运行的应用经验为例，按规范管理1万名患者计算，每年节约2名医护人员工作量，按每人15万人力资源成本（含社保、福利等），相当于节省30万元。
随着人口老龄化的发展，慢病管理正逐渐成为社区最基本的和规模不断扩大的民生健康需求。本项目建设的社区慢病健康医防融合全场景服务，不但满足当前和未来相当一段时期的需求，同时随着系统不断升级，会持续丰富和提升应用场景，具有长期的可持续性。
本项目实现社区慢病防治效率的提升，服务的规范化和均质化，持续提高基层医疗在居民心目中的地位和认可度，以及居民健康服务获得感。居民对规范和个性化服务满意度显著提升。
可实现对80%以上的患者自动生成综合评估报告，提高患者教育的效率和规范性，提升患教知晓率和居民获得感。
可对100%的签约高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢病患者，自动分级、分类
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