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医疗机构处方点评管理办法（必威体育精装版修订版）

第一章总则

第一条立法目的与依据

为规范医疗机构处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，降低药源性损害发生率，根据《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规及《国家基本药物临床应用指南》《临床诊疗指南》等技术规范，制定本办法。

第二条定义与核心原则

本办法所称处方点评，是指医疗机构依据相关法规、技术标准，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（含用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行系统性评价，发现存在或潜在问题，制定干预措施并持续改进的过程。

处方点评应坚持科学公正、客观务实、全程覆盖、持续改进四项原则，点评过程需有完整书面记录，结果需公开透明且可追溯。

第三条适用范围

本办法适用于各级各类医疗机构（含医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所、门诊部等）的处方点评工作，包括门（急）诊处方、住院医嘱单、慢性病长期处方及特殊管理药品处方的点评。药品零售企业的处方审核工作可参照本办法相关标准执行。

第四条修订背景与意义

自原卫生部2010年发布《医院处方点评管理规范（试行）》以来，我国处方质量显著提升，但仍存在以下突出问题：基层医疗机构处方书写不规范率达15%-20%，三级医院抗菌药物不合理使用占比约8%，超说明书用药备案率不足30%。本次修订结合2024-2025年药事管理新要求，强化信息化支撑、专项点评及结果与绩效挂钩机制，旨在构建“事前预警-事中审核-事后点评-持续改进”的全链条管理体系。

第二章组织管理

第五条管理架构与层级职责

决策层：医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会共同领导处方点评工作，每季度召开专题会议审议点评报告，审批质量改进方案，协调跨部门资源。

执行层：

医疗管理部门：负责组织协调、结果公示、绩效考核及奖惩落实；

药学部门：牵头成立处方点评工作小组，承担具体点评、数据汇总及培训组织；

临床科室：指定质控员对接点评工作，落实整改措施并反馈改进效果。

技术支撑层：成立处方点评专家组，由药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为点评工作提供技术咨询，每半年开展一次专家论证会。

第六条人员资质与能力要求

（一）点评工作小组成员资质

医疗机构级别

药学人员资质

临床人员资质

其他要求

三级医院

中级以上药学专业技术职务

副高以上医师职称

具备3年以上临床用药经验

二级医院

中级以上药学专业技术职务

中级以上医师职称

参加过省级以上合理用药培训

基层医疗机构

药师以上药学专业技术职务

主治医师以上职称

熟悉基本药物目录与诊疗规范

（二）能力保障机制

医疗机构每年需安排点评人员参加不少于16学时的专业培训，内容涵盖新药知识、指南更新、点评标准调整等；

建立点评人员考核制度，每年通过率需达100%，未达标者暂停点评资格直至补考合格。

第七条工作经费保障

医疗机构应将处方点评工作经费纳入年度预算，保障专家咨询、信息化建设、人员培训、设备购置等支出，三级医院年度专项经费不低于50万元，二级医院不低于20万元，基层医疗机构不低于5万元。

第三章处方点评实施流程

第八条点评分类与周期

（一）常规点评

门（急）诊处方：每月开展一次，抽样率不低于总处方量的1‰，且绝对数不少于100张；

住院医嘱单：每月开展一次，按出院病历数抽样率不低于1%，且绝对数不少于30份；

慢性病长期处方：每季度开展一次，抽样率不低于2%，重点覆盖高血压、糖尿病等病种。

（二）专项点评

针对特定药物或疾病开展，具体要求如下：

点评类型

覆盖范围

周期

抽样要求

抗菌药物

全院各科室

每季度

不少于50份病历/100张处方

重点监控药物

使用量前20位药品

每季度

按使用量排序抽样

中药注射剂

中医科、急诊科等

每半年

不少于30份病历

肿瘤用药

肿瘤科

每半年

不少于40份病历

超说明书用药

全院

每季度

100%全覆盖审核

（三）触发式点评

出现以下情形立即启动专项点评：

某药品不良反应发生率环比上升50%以上；

医保重点监控药品使用量异常增长（月增幅超30%）；

患者投诉涉及用药问题月均超5起。

第九条抽样方法与质量控制

抽样方法：采用系统随机抽样法，通过医院信息系统（HIS）按科室、医师层级、处方类型分层抽样，确保样本代表性；

质量控制：建立“双盲复核”机制，初评与复评由不同人员完成，分歧率需低于5%，分歧案例提交专家组裁定；

样本保存：点评过的处方/病历需电子归档保存3年以上，纸质样本保存1年。