急性冠脉综合征诊断刘杰.pptVIP

概论急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征第一页，共四十七页。

不稳定心绞痛急性冠脉综合征非ST段抬高有ST段抬高STEMINSTEMI第二页，共四十七页。

第三页，共四十七页。

主要内容推荐心肌梗死全球统一定义（2007,2012AHA/ACC/ESC/WHF专家共识）第四页，共四十七页。

定义和分类2诊断新标准3生物标志物4核心与问题6提出和推荐1心电图标准5一、心肌梗死全球统一再定义第五页，共四十七页。

2007年10月2012年8月全球四大组织AHA、ACCF、ESC和WHF专家共识文件—心肌梗死的再定义2008年10月《中华心血管病杂志》发表（“分会”和“编委会”对策研究文章）—推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义1、再定义的提出与推荐第六页，共四十七页。

定义AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。第七页，共四十七页。

※1.【1】＋【1/5】诊断标准2.突发心脏死亡＋缺血证据或心电图缺血改变、LBBB3.PCI术＋生物标志物＞3倍上限4.CABG术＋标志物＞5倍＋ECG/影像/冠造5.有AMI的病理学发现。1项缺血证据：①症状②新缺血ECG（ST或LBBB）③新Q波④影像(丧失/运动异常)?造影标志物↑（＞上限）3、AMI诊断标准（符合下列之一）第八页，共四十七页。

1979年WHO标准2000年ESC/ACC标准症状标志物↑+1/3ECG介入2/3：缺血症状ECG演变心肌酶学1+1:症状标志物↑+1/5ECG新Q影像、病理2012年新标准AMI诊断标准对照第九页，共四十七页。

2、心肌梗死的分类分类1型自发性MI（原发冠脉事件）2型继发于缺血的MI（需氧↑/供氧↓）3型突发意外性心源性死亡4型PCI相关的MI（a.b）5型CABG相关的MI第十页，共四十七页。

由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起1型(自发性MI)第十一页，共四十七页。

2型(继发缺血的MI)由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。第十二页，共四十七页。

3型(突发心脏性死亡)常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。第十三页，共四十七页。

4型(PCI相关的MI)4a型：伴发于PCI的心肌梗死4b型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死第十四页，共四十七页。

5型(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死第十五页，共四十七页。

病理生理1.血管病变与不稳定斑块的演变稳定斑块不稳定斑块第十六页，共四十七页。

稳定动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第十七页，共四十七页。

不稳定动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜第十八页，共四十七页。

病理生理2.急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例第十九页，共四十七页。

AMI临床和实验室评价、危险分层第二十页，共四十七页。

病史采集典型胸痛和非典型胸痛第二十一页，共四十七页。

怎么回事，真难受！第二十二页，共四十七页。

体格检查切注意生命体征，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊肺部罗音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、心包摩擦音和奔马律；第二十三页，共四十七页。

体格检查Killip分级法，I级：无明显的心力衰竭；II级：有左心衰竭，肺部罗音50％肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部罗音50％肺野，可出现急性肺水肿；IV级：心原性休克，有不同阶段和程度的血液动力学障碍。第二十四页，共四十七页。

实验室检测敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊