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医疗质量管理与控制工作制度

一、总则

医疗质量是医疗机构生存与发展的核心，是保障患者安全、提高医疗服务水平的关键。为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家有关法律法规和卫生行政部门的相关规定，结合本医疗机构实际情况，制定本医疗质量管理与控制工作制度。

本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗服务活动的科室和人员，包括医师、护士、医技人员及管理人员等。医疗质量管理与控制工作应坚持“以患者为中心”的服务理念，遵循科学、规范、严谨的原则，不断完善质量管理体系，持续改进医疗质量。

二、组织与职责

（一）医疗质量管理委员会

1.组成：由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括各临床科室、医技科室负责人及相关职能部门负责人。

2.职责

贯彻执行国家有关医疗质量管理的法律法规、规章、标准和规范，制定本医疗机构医疗质量管理制度、质量目标和质量持续改进计划，并组织实施。

定期分析医疗质量状况，针对存在的问题提出改进措施，并监督落实。

组织开展医疗质量检查和评价工作，对各科室医疗质量进行考核和评估。

研究解决医疗质量管理中的重大问题，协调各科室之间的质量管理工作。

对医疗质量事故和医疗纠纷进行调查、分析和处理，提出防范措施和处理意见。

（二）科室质量管理小组

1.组成：由科室主任担任组长，成员包括科室医疗、护理骨干。

2.职责

负责贯彻落实本医疗机构医疗质量管理委员会制定的各项规章制度和质量目标，结合本科室实际情况，制定本科室医疗质量管理工作计划和措施，并组织实施。

定期对本科室医疗质量进行自查和评估，及时发现问题并采取改进措施。

组织本科室人员开展医疗质量管理培训和教育活动，提高科室人员的质量意识和业务水平。

负责本科室医疗质量信息的收集、整理和分析工作，及时向医疗质量管理委员会汇报本科室医疗质量情况。

对本科室发生的医疗质量事故和医疗纠纷进行初步调查和分析，提出处理意见和防范措施。

（三）医疗质量管理部门

1.组成：由具有丰富医疗管理经验和专业知识的人员组成。

2.职责

负责制定和完善本医疗机构医疗质量管理的各项规章制度、工作流程和质量标准，并组织实施。

组织开展医疗质量检查和考核工作，定期对各科室医疗质量进行监督和评价，及时发现问题并提出整改意见。

负责收集、整理和分析医疗质量信息，建立医疗质量数据库，为医疗质量管理决策提供依据。

组织开展医疗质量管理培训和教育活动，提高全体医务人员的质量意识和质量管理水平。

协调各科室之间的医疗质量管理工作，处理医疗质量管理中的日常事务。

参与医疗质量事故和医疗纠纷的调查和处理工作，提出处理建议和防范措施。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者，应及时给予相应的治疗；对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊，明确诊断后再进行治疗。

3.如患者病情需要转科治疗，首诊医师应写好病历，负责联系并陪同患者到所转科室，向接收科室医师交代病情及相关资料。

4.如遇复杂、疑难病例，首诊医师应及时报告上级医师或科主任，组织会诊讨论，制定治疗方案。

（二）三级医师查房制度

1.主任医师（副主任医师）查房

每周至少查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。

查房时要解决疑难病例的诊断和治疗问题，审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗方案，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

2.主治医师查房

每日查房1次，带领住院医师对所管患者进行系统查房。

对新入院、重危、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和护士的汇报，了解患者病情变化并征求对治疗、护理的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。

3.住院医师查房

每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，观察病情变化，及时书写病程记录，提出诊疗意见，执行诊疗计划。

对危、急、重患者应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师检查患者。

（三）疑难病例讨论制度

1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等情况，应组织疑难病例讨论。

2.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技