[解读]《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》要点及解读.docxVIP

一、核心定义与流行病学

要点：

定义：?在改善生活方式的基础上，合理联合使用了足量的3种或3种以上不同作用机制的降压药物（通常包括一种利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或需要≥4种药物才能控制达标时，称为难治性高血压。

血压目标：?一般人群为140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病等高危患者为130/80mmHg（具体目标需个体化设定）。

流行病学：?在接受了降压治疗的高血压患者中，RH的患病率约为5%-10%。它是心血管事件和全因死亡的独立危险因素，管理至关重要。

解读：

“合理联合”和“足量”?是定义的关键。这意味着不是随便吃三种药就算，而是方案必须科学（如A+C+D方案：普利/沙坦类+钙通道阻滞剂+利尿剂），且剂量要足够。

必须包含利尿剂。很多血压难以控制的情况与容量负荷过重有关，因此利尿剂的使用是诊断RH的前提之一。

这一定义强调了RH是一个临床诊断，但背后需要经过一系列复杂的评估来确认和探究原因。

二、诊断与评估流程：排除“假性难治性”是第一步

共识强调，面对疑似RH患者，首要任务是寻找原因，排除“假性难治性高血压”。

要点：

常见的假性原因：

血压测量错误：?袖带尺寸不合适、测量前未休息、白大衣高血压等。

治疗依从性差：?患者未按医嘱服药，这是最常见的原因之一。

生活方式因素：?高盐饮食、肥胖、过量饮酒、缺乏运动等。

药物干扰：?服用非甾体抗炎药（如布洛芬）、激素、避孕药、某些抗抑郁药、甘草制剂等。

评估继发性高血压：?排除假性原因后，必须系统筛查可能导致血压难以控制的继发性因素，这是共识的重点。

常见继发性原因：

肾实质性高血压（最常见的继发性原因）

肾动脉狭窄

原发性醛固酮增多症（在RH患者中比例显著增高，需重点筛查）

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

库欣综合征

睡眠呼吸暂停综合征（OSA，与RH关系密切）

主动脉缩窄等

解读：

诊断RH不是一个简单的标签，而是一个积极的侦查过程。临床医生需要像侦探一样，一步步排除各种干扰因素和潜在病因。

“白大衣高血压”?需要通过家庭自测血压或24小时动态血压监测来鉴别。动态血压是诊断RH不可或缺的工具。

询问患者用药依从性需要技巧和耐心，有时需要家属配合或进行血/尿药物浓度检测。

筛查继发性病因是破解“难治”之谜的关键。尤其是对原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停的筛查，在近年来越来越受到重视。

三、治疗策略：综合管理，阶梯推进

共识推荐采取综合性的治疗策略，并遵循一定的步骤。

要点：

强化生活方式干预（基石）：

严格限盐（钠5g/天），推荐使用代盐（富钾低钠盐）（对肾功能正常者）。

减轻体重、戒烟限酒、合理运动、高纤维低脂饮食（DASH饮食模式）。

优化药物治疗方案（核心）：

原则：?联合、足量、长效。

经典基础方案：?A+C+D?（肾素-血管紧张素系统抑制剂ACEI/ARB+钙通道阻滞剂CCB+利尿剂）。

利尿剂的优化使用：?是治疗RH的重中之重。对于eGFR30ml/min者，首选噻嗪类（如氯噻酮、吲达帕胺）；对于eGFR30ml/min者，应换用袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米），并注意每日两次给药以保证持续疗效。

第四线药物的加法：?在上述三药方案基础上，血压仍不达标，可加用第4种药物：

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：?如螺内酯或依普利酮。这是目前证据最充分、推荐等级最高的第四线药物，尤其适用于原发性醛固酮增多症或高容量状态患者。

其他选择：β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂、α1受体阻滞剂等。

器械治疗——肾动脉去交感神经术（RDN）：

共识肯定了RDN作为一种有效的器械治疗手段。

定位：?适用于经过充分的生活方式干预和优化药物治疗后（通常≥3种药）?血压仍无法控制的真正RH患者。

并非一线治疗，而是药物治疗的补充。需要由多学科团队评估，并与患者充分沟通利弊。

解读：

治疗RH不能只靠堆砌药物种类，而是要看方案是否“优化”。其中，利尿剂的正确选择和剂量往往是被忽视但又能起到决定性作用的一环。

螺内酯的地位显著提升，成为RH药物治疗的“明星”和首选第四线药物，这基于多项高质量的临床研究证据。

对RDN的定位更加清晰和积极。它不再是“最后的手段”，而是对于特定患者群体，在优化药物治疗基础上可考虑的重要选择，为RH患者提供了新的希望。

四、总结与核心思想

《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》的核心思想可以概括为：

一个定义：?明确什么是真正的难治性高血压。

两大排除：?首要任务是排除“假性难治”和“继发性病因”。

三大支柱：?治疗依靠生活方式干预、药物治疗优化和器械治疗。

四个关键药物：?ACEI/ARB+CCB+利尿剂+MRA（螺内酯）?构成了现代RH药物治疗的骨架。

该共识为临床医生提供了一个清晰、实用、基于证据的诊疗路线图，强调个体化评估