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脑梗塞诊断治疗指南

脑梗塞（缺血性卒中）的诊断与治疗需遵循规范化流程，涵盖快速识别、精准评估、急性期干预及长期管理等关键环节，以下从诊断、急性期治疗、二级预防及康复治疗四方面展开详述。

一、诊断要点

脑梗塞的诊断需结合临床表现、辅助检查及病因分析，核心目标是早期识别缺血性卒中并排除出血性疾病。

（一）临床表现

1.起病特征：多为急性起病（数分钟至数小时内症状达峰），部分患者有短暂性脑缺血发作（TIA）前驱史。

2.局灶性神经功能缺损：

-颈内动脉系统受累：常见对侧偏瘫（上肢重于下肢）、偏身感觉障碍（痛温觉减退）、同向性偏盲；优势半球受累可出现失语（运动性失语表现为言语表达困难，感觉性失语表现为理解障碍）；非优势半球受累可伴失用、体象障碍。

-椎基底动脉系统受累：以眩晕（无耳鸣）、复视、构音障碍、吞咽困难为典型；严重者出现交叉性瘫痪（同侧颅神经麻痹+对侧肢体瘫）、闭锁综合征（意识清楚但仅能眼球活动）；小脑受累可伴共济失调（指鼻不准、步态不稳）。

3.病情评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度（0-42分，分值越高病情越重），有助于判断预后及指导治疗。

（二）辅助检查

1.影像学检查：

-头颅CT：发病24小时内可能无明显异常（仅16%-43%患者显示低密度灶），但可快速排除脑出血（高密度影）及颅内肿瘤，为溶栓前必查项目。

-头颅MRI：弥散加权成像（DWI）对早期缺血灶敏感（发病30分钟即可显影），可区分新旧梗死（DWI高信号+FLAIR低信号为超急性期，DWI+FLAIR均高信号为亚急性期）；灌注加权成像（PWI）可评估缺血半暗带（PWI-DWI不匹配提示存在可挽救组织）。

-血管评估：CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA）可显示大血管狭窄（≥50%）或闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段）；数字减影血管造影（DSA）为血管评估“金标准”，适用于准备血管内治疗的患者。

2.实验室检查：

-基础项目：血常规（排除感染、贫血）、凝血功能（国际标准化比值INR、活化部分凝血活酶时间APTT，指导溶栓/抗凝）、血糖（高/低血糖可模拟卒中症状）、肝肾功能（评估药物耐受性）。

-病因筛查：心肌酶+肌钙蛋白（排除心肌梗死）、B型钠尿肽（BNP，升高提示心功能不全）、同型半胱氨酸（升高增加卒中风险）、抗心磷脂抗体（排查自身免疫性血管病）。

二、急性期治疗（发病2周内）

急性期治疗核心是挽救缺血半暗带，降低致残率，关键措施包括再灌注治疗、一般支持及并发症管理。

（一）再灌注治疗

1.静脉溶栓：为时间依赖性治疗，需严格把握时间窗。

-适应症：发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；NIHSS评分4-25分（过重或过轻疗效差）；无出血倾向（血小板≥100×10?/L，INR≤1.7）。

-禁忌症：近3个月有脑出血/脑梗死/重大手术史；血压＞185/110mmHg（未控制）；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。

-操作规范：rt-PA（阿替普酶）剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量1分钟内静推，剩余90%静滴60分钟；尿激酶100-150万U静滴30分钟。溶栓后24小时内避免抗凝/抗血小板治疗，需持续监测血压（每15分钟1次×2小时，每30分钟1次×6小时，每小时1次×16小时），目标收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg（可选用拉贝洛尔5-20mg静推）。

-出血并发症处理：溶栓后出现头痛加重、意识障碍需立即复查CT，确认颅内出血时停用所有抗栓药物，予鱼精蛋白（中和肝素）或维生素K（逆转华法林），严重者输注血小板（5-10U）或新鲜冰冻血浆（FFP15-20ml/kg）。

2.血管内治疗：适用于大血管闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段）患者。

-时间窗：发病6小时内（标准时间窗）；符合DAWN（发病6-24小时，NIHSS≥10分且梗死体积＜21ml）或DEFUSE3（发病6-16小时，PWI-DWI不匹配≥1.8倍）标准可延长至24小时。

-适应症：NIHSS≥6分（提示中重度缺损）；CTASPECTS评分≥6分（提示可挽救脑组织）；静脉溶栓无效或未接受溶栓。

-操作要点：首选支架取栓器（如Solitaire），联合球囊扩张治疗严重狭窄（残余狭窄＞50%）；术后24小时复查CT排除出血，无出血者予阿司匹林100mg+氯吡格雷