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慢性阻塞性肺疾病诊治指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可防可治的呼吸系统疾病，主要与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。其诊治需结合临床症状、危险因素暴露史、肺功能检查及并发症评估，制定个体化方案。以下从诊断、评估、治疗及长期管理四方面详细阐述核心内容。

一、诊断标准与流程

COPD的诊断需满足以下关键条件：

1.临床症状：患者多表现为慢性咳嗽（可伴或不伴咳痰，常为首发症状）、咳痰（白色黏液或浆液性痰，急性加重期可变为脓性）、活动后呼吸困难（呈进行性加重，是患者就医的主要原因）。部分患者可有喘息、胸闷，晚期可出现体重下降、食欲减退等全身症状。

2.危险因素暴露史：需重点询问吸烟史（包括主动吸烟和被动吸烟，吸烟指数≥10包年为高危）、职业粉尘或化学物质暴露史（如煤矿、化工、金属加工等）、生物质燃料暴露史（如木柴、秸秆燃烧产生的室内污染）、儿童期反复下呼吸道感染史等。

3.肺功能检查：是确诊COPD的金标准。需在吸入支气管扩张剂后测定第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC），若FEV?/FVC＜0.70，可确定存在持续气流受限，结合临床症状即可诊断为COPD。

4.鉴别诊断：需与支气管哮喘（多有发作性喘息、可逆性气流受限、过敏原接触史）、支气管扩张（反复咳脓痰、咯血、高分辨率CT示支气管扩张）、心力衰竭（端坐呼吸、肺底湿啰音、BNP升高）、肺结核（午后低热、盗汗、结核菌素试验阳性）等疾病区分。

二、病情评估与分层

准确评估病情是制定治疗方案的基础，需综合以下维度：

1.症状评估：

-改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）：0级（仅剧烈活动时气短）、1级（快走或上缓坡时气短）、2级（因气短需减慢行走速度或停止）、3级（短距离行走即气短，无法完成日常活动）、4级（穿衣或洗漱时即气短）。

-COPD评估测试（CAT）：通过8个问题（咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐力、信心、睡眠、精力）评分（0-40分），评分越高症状越重。

2.气流受限程度：根据吸入支气管扩张剂后FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）分为4级：GOLD1级（FEV?%pred≥80%）、GOLD2级（50%≤FEV?%pred＜80%）、GOLD3级（30%≤FEV?%pred＜50%）、GOLD4级（FEV?%pred＜30%）。

3.急性加重风险：以过去1年急性加重次数（≥2次或需住院1次）或血嗜酸性粒细胞（EOS）计数（≥300个/μL提示高风险）评估。急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰症状突然加重，需调整治疗（如使用抗生素或激素）。

4.合并症评估：COPD常合并心血管疾病（如冠心病、高血压）、骨质疏松、焦虑/抑郁、肺癌等，需通过心电图、骨密度检测、心理量表等筛查，合并症会影响预后及治疗选择。

三、稳定期规范化治疗

稳定期治疗目标为减轻症状、降低急性加重风险、改善生活质量及肺功能，需根据评估结果分层干预。

（一）药物治疗

1.支气管扩张剂：为核心治疗药物，通过松弛气道平滑肌缓解气流受限。

-短效β?受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇（100-200μg/次，按需吸入），起效快（5-15分钟），持续4-6小时，适用于急性症状缓解。

-长效β?受体激动剂（LABA）：如沙美特罗（50μgbid）、福莫特罗（4.5μgbid），作用持续12小时以上，需规律使用。

-短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵（40-80μg/次，tid-qid），起效时间15-30分钟，持续6-8小时。

-长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵（18μgqd）、格隆溴铵（50μgqd），作用持续24小时，是中重度患者的首选单药。

-联合制剂：LABA+LAMA（如奥达特罗+噻托溴铵）可协同扩张大小气道，优于单药，推荐用于GOLD2级及以上或有急性加重史患者；LABA+ICS（如氟替卡松+沙美特罗）适用于血EOS≥300个/μL或每年急性加重≥2次患者，但需注意增加肺炎风险。

2.吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于高风险患者（如血EOS≥100个/μL且有急性加重史），不建议单药使用，需与LABA联合。常用剂量：氟替卡松100-250μgbid、布地奈德200-400μgbid，疗程需个体化，避免长期大剂量导致的骨质疏松、口腔念珠菌感染等副作用。

3.磷酸二酯酶-4抑制剂：如罗氟司特（500μgqd），通过抑制炎症介质释放减轻气道炎症，适用于重度/极重度COPD（GOLD3-4级）、有慢性支气