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内镜治疗胰腺炎要点2025指南(全文)

急性胰腺炎（AP）与慢性胰腺炎（CP）的内镜治疗在近年取得显著进展，2025版指南结合必威体育精装版循证医学证据与临床实践，对内镜干预的指征、技术要点及并发症管理进行系统规范，核心内容如下：

一、急性胰腺炎的内镜治疗策略

（一）胆源性急性胰腺炎（GB-AP）的早期干预

GB-AP占AP病因的40%-70%，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是关键治疗手段。指南强调：①对于中重度GB-AP（符合亚特兰大分类），应在发病72小时内完成ERCP，以降低胆管炎、胰腺坏死等并发症风险；轻度GB-AP（无器官功能衰竭）建议在入院24-48小时内评估，若合并胆总管结石（通过超声内镜/EUS或磁共振胰胆管成像/MRCP确认），尽早ERCP；②操作核心目标为胆道引流，优先选择内镜下乳头括约肌切开（EST）联合取石，结石直径＞15mm或数量多者可联合机械碎石；③高出血风险患者（如服用抗凝药、肝硬化）推荐内镜下乳头球囊扩张（EPBD）替代EST，减少出血概率；④胆道引流方式根据病情选择：单纯取石后无残留结石者可不置支架；合并胆道感染或结石残留时，放置7-10Fr塑料支架或鼻胆管（ENBD），ENBD需每日观察引流量（正常200-500ml/日），感染控制后5-7天拔除。

（二）胰周液体积聚（PPFC）的内镜引流

PPFC包括急性胰周积液（APFC）、胰腺假性囊肿（PPC）及包裹性坏死（WON）。指南明确内镜引流指征：①PPC直径≥6cm且存在压迫症状（如腹痛、胃出口梗阻）或并发症（感染、破裂）；②WON液化程度＞50%（增强CT或MRI评估）且直径≥6cm，或合并感染（C反应蛋白＞150mg/L、发热＞38.5℃持续3天）。操作要点：①术前通过EUS或CT确定最佳穿刺路径（胃壁或十二指肠壁与积液腔最短距离＜1cm），优先胃壁路径（成功率90%vs十二指肠路径75%）；②穿刺针选择19G（WON）或22G（PPC），抽得液体后注入造影剂确认腔隙与消化道相通；③引流支架推荐：PPC首选7-10Fr双猪尾塑料支架（长度4-10cm），需放置2-3枚以扩大引流道；WON推荐全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS，直径10-15mm），其大口径（10-15mm）可促进坏死组织排出，降低反复干预率；④术后24小时复查CT评估引流效果，若引流量＜100ml/日或症状无缓解，需调整支架位置或追加穿刺；⑤支架留置时间：PPC支架留置4-6周，复查超声或CT确认囊肿消失后拔除；WON需留置至坏死腔缩小至＜3cm且无感染证据（通常8-12周）。

（三）胰腺坏死组织的内镜清除

WON合并感染或临床症状持续（如发热、腹痛）时需行内镜下坏死组织清除。技术要点：①在FCSEMS置入后1-2周（待瘘道成熟）进行，避免早期操作导致穿孔；②使用内镜专用抓钳（如鼠齿钳）、球囊（直径10-15mm）或水刀（压力80-120bar）清除坏死组织，每次操作清除量以不超过腔隙体积的30%为宜，避免过度损伤；③操作中需持续冲洗（生理盐水+甲硝唑），保持视野清晰；④若坏死组织质地坚韧（如钙化灶），可联合氩离子凝固术（APC）软化；⑤术后常规放置多枚塑料支架（2-3枚）联合FCSEMS，维持引流道通畅。

二、慢性胰腺炎的内镜治疗重点

（一）胰管狭窄的扩张与支架置入

CP患者胰管狭窄发生率高达60%-80%，内镜治疗目标为缓解疼痛、改善胰腺外分泌功能。操作指征：①主胰管（MPD）狭窄长度＜4cm，远端胰管扩张＞5mm；②合并胰管结石或胰瘘。技术要点：①通过EUS或ERCP明确狭窄位置（常见于胰头/体部），导丝（0.025-0.035英寸）通过狭窄段后，先用球囊（直径4-8mm）逐步扩张（每次扩张1-2分钟，压力4-8atm）；②支架选择：初始置入7-10Fr塑料支架（长度4-10cm），若狭窄段＞2cm或反复再狭窄，推荐放置全覆膜金属支架（FCMS，直径6-8mm），其径向支撑力更强；③支架留置时间：塑料支架每3-6个月更换（避免堵塞），FCMS留置6-12个月后取出，取出前需评估狭窄缓解情况（MPD直径＜3mm提示复发风险）。

（二）胰管结石的综合处理

CP合并胰管结石（发生率30%-50%）需联合体外震波碎石（ESWL）与内镜取石。指南推荐流程：①ESWL前通过MRCP或ERCP明确结石位置（主胰管/分支胰管）、数量及大小（＞5mm需碎石）；②ESWL参数：能量12-18kV，冲击次数2000-3000次/次，间隔7-10天，目标将结石碎至＜3mm；③ESWL后2-4周行内镜取石，使用网篮（3-5爪）或球囊（直径4-8mm）经乳头取出，分支胰管结石可联合副乳头切开；④困难结石（如嵌顿性结石）可在EUS引导下穿刺至结