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胸腔积液诊断治疗指南

一、胸腔积液诊断流程

（一）临床表现评估

胸腔积液的症状与积液量、形成速度及原发病密切相关。少量积液（300ml）时多无明显症状，部分患者可出现患侧胸膜性胸痛（深呼吸或咳嗽时加重），听诊可闻及胸膜摩擦音。中量（500-1500ml）至大量积液（1500ml）时，因肺组织受压，患者常表现为进行性呼吸困难（活动后加重）、胸闷；若为感染性积液，可伴发热、盗汗（结核性）或寒战高热（化脓性）；肿瘤性积液多有体重下降、乏力等消耗症状。

体征方面，少量积液时患侧下胸部叩诊可呈浊音，呼吸音减弱；中大量积液时，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊浊音或实音，语音震颤减弱，呼吸音显著减低或消失。合并胸膜粘连时，气管移位可不明显；脓胸患者局部皮肤可出现红肿、压痛。

（二）影像学检查

1.胸部X线：为初筛首选。少量积液（300ml）表现为肋膈角变钝或消失；中量积液显示下肺野均匀致密影，上缘呈外高内低弧形（渗液曲线）；大量积液时患侧胸腔大部或全部致密，纵隔向健侧移位。需注意立位胸片对少量积液敏感度低，侧卧位水平投照可检出50ml积液。

2.超声检查：用于定位穿刺、评估积液量及性质。可区分游离性与包裹性积液（后者表现为分隔样回声），引导穿刺成功率95%。超声下血性积液可见细点状回声，脓性积液呈絮状或团块状高回声，乳糜性积液多为均匀无回声。

3.胸部CT：分辨率高，可显示肺内原发病变（如肿瘤、肺炎、结核）、胸膜增厚或结节（提示肿瘤或结核）、纵隔淋巴结肿大等。对于隐匿性积液（如叶间积液、肺底积液）及鉴别肺实变（CT值30-60HU）与积液（CT值0-20HU）有重要价值。

（三）胸腔穿刺与胸水分析

1.穿刺指征：所有新发中量及以上积液、原因不明的少量积液（需排除恶性或结核）均应行诊断性穿刺。操作前需超声定位，避开胸膜粘连区；凝血功能异常者（血小板50×10?/L或INR1.5）需纠正后进行。

2.常规检查

-外观：漏出液多为清亮淡黄色；渗出液可呈草黄色（结核/普通感染）、血性（肿瘤/创伤）、脓性（白细胞10×10?/L）、乳糜样（乳白色，苏丹Ⅲ染色阳性）。

-细胞计数与分类：漏出液白细胞1×10?/L，以淋巴细胞或间皮细胞为主；渗出液白细胞1×10?/L，中性粒细胞为主提示急性感染（如肺炎旁积液），淋巴细胞为主（50%）提示结核、肿瘤或结缔组织病。红细胞10×10?/L时呈血性，需鉴别肿瘤（多为持续性）、结核（多为一过性）或创伤。

-生化：总蛋白（漏出液30g/L，渗出液30g/L）、乳酸脱氢酶（LDH，漏出液200U/L，渗出液200U/L）。采用Light标准鉴别漏出液与渗出液：胸水/血清蛋白0.5、胸水/血清LDH0.6、胸水LDH2/3血清正常上限，满足1项即可诊断渗出液（敏感性99%，特异性89%）。

-葡萄糖：正常胸水葡萄糖与血清相近（3.3-6.1mmol/L）。3.3mmol/L提示脓胸（细菌消耗）、类风湿性关节炎（RA，1.6mmol/L）或肿瘤（广泛胸膜转移）。

-pH值：正常胸水pH7.35-7.45。7.30提示感染（肺炎旁积液需尽早引流）、RA或食管破裂；7.00高度提示脓胸。

3.病原学检查：涂片革兰染色（细菌）、抗酸染色（结核），培养（需氧/厌氧/结核分枝杆菌）。结核培养阳性率约20%-30%，可联合胸水TB-DNA（PCR法）或结核干扰素释放试验（IGRA，敏感性80%-90%）提高诊断率。

4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5ng/ml（胸水/血清CEA1）提示腺癌；CA125升高见于胸膜间皮瘤或卵巢癌转移；CYFRA21-1（细胞角蛋白19片段）升高提示鳞癌。

5.细胞学检查：找恶性细胞，阳性率约40%-60%（多次送检可提高至80%）。

6.特殊检查：腺苷脱氨酶（ADA）45U/L提示结核（敏感性90%，特异性80%）；胸水胆固醇1.56mmol/L支持渗出液（与Light标准联合可提高特异性）；乳糜试验（甘油三酯1.24mmol/L）确诊乳糜胸。

（四）病因诊断

1.漏出液：多为全身因素导致，常见于：

-充血性心力衰竭（占漏出液50%以上）：双侧积液（右侧更著），心衰控制后积液吸收。

-低白蛋白血症（白蛋白30g/L）：如肝硬化（右侧为主）、肾病综合征（双侧），补充白蛋白后积液减少。

-其他：缩窄性心包炎（奇脉、颈静脉怒张）、腹膜透析（腹透液经膈肌孔进入胸腔）。

2.渗出液：

-结核性胸膜炎（占渗出液30%-40%）：青年多见，胸水淋巴细胞为主，ADA45U/L，IGRA阳性，肺内多有结核灶或结核接触史。

-肺炎旁积