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急性胰腺炎诊疗知识要点全解析
一、疾病概述
急性胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的急性化学性炎症，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。根据病理变化可分为水肿型和出血坏死型两种类型。本病是常见的急腹症之一，发病率逐年上升，重症急性胰腺炎病死率可达20%-30%。
急性胰腺炎的病因复杂多样，常见病因包括胆道疾病、酒精、高脂血症、胰管梗阻等。发病机制主要是胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺自身消化，引起胰腺组织水肿、出血甚至坏死。炎症过程中释放的大量炎症介质可导致全身炎症反应综合征，甚至多器官功能障碍。
二、诊断要点
1.临床表现
典型症状为突发性上腹部持续性剧痛，常向腰背部放射，伴有恶心、呕吐。体征包括上腹部压痛、反跳痛和肌紧张，严重者可出现Grey-Turner征（腰部皮肤青紫）或Cullen征（脐周皮肤青紫）。重症患者可出现休克、急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭等严重并发症。
2.实验室检查
血清淀粉酶和脂肪酶升高是诊断的重要依据，通常在发病后2-12小时升高，24小时达高峰，持续3-5天。但酶水平高低与病情严重程度不一定相关。其他检查包括血常规（白细胞升高）、肝功能（胆红素、转氨酶可能升高）、肾功能、电解质、血糖等。C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）对评估病情严重程度有重要价值。
3.影像学检查
腹部超声是首选的初步检查方法，可发现胰腺肿大、胰周积液和胆道结石。增强CT是诊断和评估病情严重程度的金标准，可显示胰腺坏死范围和程度。MRI和MRCP对胆源性胰腺炎的诊断有特殊价值。胸部X线可发现胸腔积液和肺不张等改变。
三、严重程度评估
评估系统
评估指标
临床意义
Ranson标准
入院时和48小时共11项指标
≥3项提示重症胰腺炎
APACHEII评分
12项生理指标+年龄+慢性健康状况
≥8分提示重症
BISAP评分
5项指标（BUN25mg/dL、意识障碍、SIRS、年龄60岁、胸腔积液）
≥3分提示高死亡率
CT严重指数
胰腺炎症和坏死程度评分
≥7分提示重症
四、治疗原则
1.一般治疗
包括禁食、胃肠减压、静脉补液、镇痛、营养支持等基础治疗。液体复苏是早期治疗的关键，目标是在最初24小时内补充足够的液体以维持有效循环血量。镇痛通常选用哌替啶，避免使用吗啡以免引起Oddi括约肌痉挛。营养支持应早期开始，轻症患者可早期经口进食，重症患者需肠内营养。
2.病因治疗
胆源性胰腺炎应尽早行ERCP取石；高脂血症性胰腺炎需血浆置换；酒精性胰腺炎需戒酒；药物性胰腺炎需停用相关药物。对于重症急性胰腺炎，需积极防治感染，可预防性使用抗生素。坏死组织感染是手术指征，可采用微创或开放手术清创。
3.并发症处理
急性呼吸窘迫综合征需机械通气；急性肾功能衰竭需血液净化；腹腔间隔室综合征需减压治疗；胰腺假性囊肿可经皮引流或内镜下引流；消化道瘘需营养支持和必要时手术修补。
五、预后与随访
轻症急性胰腺炎预后良好，死亡率低于1%。重症急性胰腺炎死亡率可达20%-30%，主要死因为多器官功能衰竭和感染。出院后应定期随访，监测胰腺功能和结构变化。胆源性胰腺炎患者应尽早行胆囊切除术以防复发。酒精性胰腺炎患者需严格戒酒。长期随访内容包括血糖监测（预防糖尿病）、营养状况评估和胰腺外分泌功能检查。
急性胰腺炎诊疗知识要点全解析（答案与解析）
一、诊断要点解析
1.临床表现特点
急性胰腺炎的疼痛特点为持续性剧痛，位于上腹部，可向腰背部放射，弯腰或前倾坐位可减轻。疼痛机制包括：①胰管高压；②胰腺被膜牵张；③胰液外渗刺激腹膜和腹膜后组织；④炎症介质刺激腹腔神经丛。Grey-Turner征和Cullen征提示出血坏死型胰腺炎，是血液经腹膜后间隙渗入皮下所致。
2.实验室检查解读
血清淀粉酶在发病2-12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3-5天。脂肪酶特异性更高，持续时间更长。需注意：①淀粉酶升高程度与病情严重程度无关；②其他疾病（如肠梗阻、穿孔等）也可引起淀粉酶升高；③高脂血症性胰腺炎淀粉酶可能正常（脂血干扰检测）。CRP150mg/L提示重症胰腺炎。
3.影像学特征分析
增强CT是评估胰腺坏死程度的金标准。BalthazarCT分级：A级-正常；B级-胰腺肿大；C级-胰腺炎症累及胰周；D级-单个胰周积液；E级-两个或以上胰周积液或胰腺坏死。胰腺坏死定义为增强扫描时胰腺实质无强化区域，范围30%提示预后不良。
二、治疗策略详解
1.液体复苏要点
早期积极液体复苏可改善预后。目标：①第一个24小时补液量常需4-6L；②尿量0.5ml/kg/h；③血细胞比容44%；④BUN下降。推荐使用乳酸林格液，避免大量生理盐水（可加重高氯性酸中毒）。需动态监测中心静脉压、尿量、乳酸等指标。
2.抗生素使用原则
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