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烧伤科伤员病历填写规则

一、概述

烧伤科伤员病历填写是医疗救治工作的重要环节，其规范性直接影响诊疗效果和医疗质量。本规则旨在规范烧伤科伤员病历的填写流程、内容和要求，确保病历资料的完整性、准确性和一致性。所有医护人员必须严格遵守本规则，确保病历填写及时、规范、真实。

二、病历填写基本要求

（一）填写原则

1.及时性：伤员入院后应立即开始填写病历，关键信息需实时更新。

2.准确性：所有数据、症状、体征必须真实记录，避免主观臆断。

3.完整性：按照病历模板逐项填写，不得遗漏关键内容。

4.规范性：使用标准医学术语，书写清晰，避免涂改。

（二）填写内容

1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、伤者单位等。

2.伤情信息：详细记录烧伤类型、面积、深度、致伤原因等。

3.诊疗记录：包括体格检查、实验室检查、治疗措施等。

4.转归记录：记录伤员恢复情况、并发症及处理措施。

三、具体填写步骤

（一）入院记录填写

1.采集基本信息：核对患者身份信息，确保准确无误。

2.描述受伤经过：记录致伤原因（如热液、火焰、化学物质等）、受伤时间、现场处理措施。

3.初步评估：记录烧伤部位、面积（可使用手掌法则估算）、深度（Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°）。

（二）体格检查记录

1.全身检查：记录生命体征（体温、心率、呼吸、血压），注意有无吸入性损伤、复合伤。

2.局部检查：

(1)烧伤面积：使用中国新九分法记录各部位烧伤比例。

(2)烧伤深度：采用三度四分法描述（Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°）。

(3)伴随症状：记录疼痛程度、水肿、水疱等。

（三）治疗记录填写

1.紧急处理：记录补液量、清创消毒过程、止痛措施。

2.药物使用：记录抗生素、生长因子等药物的名称、剂量、用法。

3.换药记录：每次换药时需详细记录创面情况、用药、敷料更换情况。

（四）病情动态记录

1.定期评估：每日记录生命体征变化、创面进展、并发症（如感染、压疮）。

2.转科记录：如需转ICU或整形科，需详细说明原因及处理措施。

（五）出院记录填写

1.伤情恢复情况：记录烧伤面积愈合比例、功能恢复情况。

2.建议措施：

(1)家庭护理指导：如创面换药、营养补充建议。

(2)定期复查时间：根据伤情安排复查计划。

四、注意事项

（一）避免记录不当内容

1.不得包含与诊疗无关的个人信息。

2.避免使用模糊表述（如“可能”“大概”）。

（二）电子病历填写要点

1.统一使用医院规定的编码系统（如烧伤深度、面积编码）。

2.图片上传需清晰显示创面情况，标注关键部位。

（三）病历保管要求

1.纸质病历需归档保存，电子病历需定期备份。

2.涉及隐私内容需加密处理。

五、附则

本规则自发布之日起实施，所有烧伤科医护人员需参加相关培训，确保掌握规范填写要求。如遇特殊情况，应及时向上级医师或病历管理员汇报。

一、概述

烧伤科伤员病历填写是医疗救治工作的重要环节，其规范性直接影响诊疗效果和医疗质量。本规则旨在规范烧伤科伤员病历的填写流程、内容和要求，确保病历资料的完整性、准确性和一致性。所有医护人员必须严格遵守本规则，确保病历填写及时、规范、真实。

二、病历填写基本要求

（一）填写原则

1.及时性：伤员入院后应立即开始填写病历，关键信息需实时更新。

具体操作：接诊医师应在伤员入院后30分钟内完成初步入院记录，后续检查结果、治疗措施等信息应在完成操作后即刻录入。对于病情危重的伤员，应先抢救生命，同时安排他人协助快速记录基本信息。

2.准确性：所有数据、症状、体征必须真实记录，避免主观臆断。

具体操作：记录患者口述信息时，需结合客观检查结果进行核实；测量生命体征时，应使用标准仪器并规范操作，确保数值无误；描述烧伤深度和面积时，必须由至少两名医师评估确认。

3.完整性：按照病历模板逐项填写，不得遗漏关键内容。

具体操作：必须完整填写所有预设栏目，包括但不限于：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗计划等。对于特殊情况（如特殊过敏史、合并症），需额外注明。

4.规范性：使用标准医学术语，书写清晰，避免涂改。

具体操作：

术语统一：使用《解剖学》《诊断学》等标准教材中的术语，如“Ⅰ°烧伤”“浅Ⅱ°烧伤”等，避免使用“水泡”“烂掉”等口语化描述。

书写规范：采用医学术语缩写时，需遵循国家标准（如“BP”代表血压，“HR”代表心率）。

避免涂改：如确需修改，应在原字上划两条平行线，然后在旁边填写正确内容并签名注明修改时间，不得使用涂改液或刮擦。

（二）填写内容

1.基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址、单位等。

具体操作：

姓名、性别、年龄：确保与患者身份证件一致，年龄应精确到月。

联系方式：记录紧急联系人姓名、电话，并核