胃癌病假病历.docxVIP

胃癌病假病历

患者姓名：张某某性别：男年龄：52岁婚姻状况：已婚职业：个体经营户就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日记录人：王某某（主治医师）

一、主诉

上腹部隐痛伴纳差3月余，加重伴黑便1周。

二、现病史

患者于2023年12月初无明显诱因出现上腹部隐痛，位置以剑突下偏右为主，呈持续性钝痛，程度轻至中度，无向肩背部放射，与进食相关（餐后1-2小时加重，空腹时稍缓解），无夜间痛醒。初期未予重视，自行服用“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）后疼痛可短暂缓解，但3-5天后症状反复。近3月来，腹痛频率逐渐增加，发作间隔缩短至2-3天/次，程度较前加重，伴食欲进行性下降（每日进食量由约250g减少至100g，以粥、面条等软食为主），见油腻食物易恶心，无呕吐。2024年2月起自觉乏力明显，爬2层楼即感气促，体重下降约8kg（具体未监测，自述裤腰松2个扣）。

1周前（2024年3月8日）无诱因出现排黑便，呈柏油样，质软，每日1-2次，量约50-100g/次，无黏液脓血及里急后重。同时腹痛加剧（VAS评分5-6分），夜间影响睡眠，自服“铝碳酸镁咀嚼片”（1片/次，3次/日）无缓解。3月14日晨起头晕、心悸明显，站立时眼前发黑（无晕厥），遂于今日就诊。发病以来，无发热、黄疸、反酸、烧心，无咳嗽、胸痛，无尿频尿急尿痛，小便正常；精神萎靡，睡眠差（每日约4-5小时），大便如上述，近期未监测体重。

三、既往史

2018年因“急性胃肠炎”于社区医院输液治疗（具体用药不详），1周后缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2005年行“阑尾切除术”（无术后并发症）；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于本地，长期从事干货批发（经营20年），工作压力大，饮食极不规律（常1-2餐/日，喜食腌制菜、烧烤，每日饮白酒约100ml×15年，吸烟20支/日×30年）；否认毒物、放射性物质接触史；性格内向，近年因生意竞争常感焦虑；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

五、婚育史

25岁结婚，育有1子1女（均体健）；配偶50岁，无特殊疾病史。

六、家族史

父亲72岁时因“肺癌”去世，母亲68岁（健在），否认家族性遗传病史及肿瘤聚集史。

七、体格检查

T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP95/60mmHg（平卧位）；身高168cm，体重52kg（BMI18.3kg/m2），发育正常，营养不良（皮下脂肪菲薄，肌肉松弛），神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：面色苍白，无黄染、皮疹及出血点；巩膜无黄染；口唇苍白，口腔黏膜无溃疡；颈部及锁骨上浅表淋巴结未触及肿大（双侧颌下、颈前、颈后、锁骨上窝逐一触诊，最大径＜0.5cm，质软，活动度可）。

头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；结膜苍白，巩膜无黄染；耳鼻无异常分泌物；伸舌居中，咽无充血。

颈部：对称，无抵抗；甲状腺未触及肿大；颈静脉无怒张；气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；腹软，上腹部（剑突下偏右）压痛（+），无反跳痛及肌紧张；未触及明确包块（深触诊肝脾肋下未及，Murphy征阴性）；肝区、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性；肠鸣音5次/分，未闻及亢进或减弱。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无水肿，肌张力正常，肌力5级；双下肢无静脉曲张及色素沉着。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌/三头肌反射、膝腱反射均对称引出），病理反射未引出（巴氏征、克氏征、布氏征均阴性）。

八、辅助检查

1.血常规（2024年3月15日）：白细胞计数6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（正常50-70%），血红蛋白85g/L（正常130-175g/L），红细胞压积28%（正常40-50%），平均红细胞体积78fl（正常80-100fl），平均血红蛋白量24pg（正常27-34pg），血小板计数280×10?/L（正常125-350×10?/L）。提示小细胞低色素性贫血。

2.粪便常规+潜血（2024年3月15日）：外观柏油样，镜检未见红细胞、白细胞；潜血试验（免疫法）3+（正常阴性）。

3.胃镜检查（2024年3月15日，本院内镜室）：

-食管：黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及肿物。

-贲门：开闭正常，黏膜色泽正常。