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脑血管病治疗指南

脑血管病治疗需遵循“时间就是大脑”原则，针对缺血性、出血性及特殊类型病变制定分层管理策略，涵盖急性期救治、二级预防、康复干预及并发症处理全流程，强调多学科协作与个体化方案。

一、缺血性脑血管病急性期治疗

1.静脉溶栓治疗

发病4.5小时内符合条件的患者，应优先静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。适应症包括：年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）、临床诊断缺血性卒中、NIHSS评分4-25分（昏迷或严重神经功能缺损者需谨慎）、发病至用药时间≤4.5小时（3小时内为黄金窗）。禁忌症包括：近3个月内有颅内出血、严重头外伤或卒中史；近21天内有消化道或泌尿系出血；近14天内有大手术史；血小板计数＜100×10?/L；血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg（经降压处理后未达标）。rt-PA剂量为0.9mg/kg（最大90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，剩余90%持续输注60分钟。用药后需持续监测血压（每15分钟1次，共2小时；随后每30分钟1次，共6小时；之后每小时1次至24小时），维持收缩压＜180mmHg、舒张压＜105mmHg；24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，24小时后复查头颅CT无出血方可启动。

2.血管内治疗

大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉）患者，若发病6小时内（前循环）或24小时内（后循环，需多模态影像筛选），且符合以下条件应行血管内取栓：NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；ASPECTS评分≥6分（前循环）；CTA或MRA证实责任血管闭塞。推荐使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）作为一线器械，必要时联合球囊扩张或支架置入。术后24小时内血压控制目标为收缩压＜140mmHg，合并高血压病史者可放宽至＜160mmHg；术后24小时复查头颅CT，无出血者给予阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗，持续3个月后改为单药长期维持。

3.一般支持治疗

-血压管理：未接受溶栓或取栓的患者，发病24小时内收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，谨慎降压（目标降低15%，避免骤降）；接受溶栓治疗者，溶栓后24小时内收缩压需维持＜180mmHg，可选用拉贝洛尔（10-20mg静脉推注，每10-20分钟重复，最大300mg）或尼卡地平（0.5-2μg/kg/min静脉泵入）。

-血糖控制：血糖＞10mmol/L时予胰岛素输注（目标7.8-10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L时予50%葡萄糖20-40ml静脉推注）。

-体温管理：体温＞38.5℃时，予物理降温（冰袋、降温毯）或对乙酰氨基酚（0.5-1g口服/直肠给药），维持核心体温≤37.5℃。

-营养支持：发病24小时内完成吞咽功能评估（洼田饮水试验≥3级为高风险），存在误吸风险者尽早（＜72小时）留置鼻胃管或鼻空肠管，每日热量需求25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg。

二、出血性脑血管病急性期治疗

1.脑出血

-血压控制：收缩压150-220mmHg且无急性降压禁忌时，目标降至140mmHg（可选用乌拉地尔、尼卡地平）；收缩压＞220mmHg时，持续静脉输注降压药（目标160/90mmHg）。

-颅内压管理：存在意识障碍（GCS≤8分）或影像学提示中线移位＞5mm时，予20%甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次）或高渗盐水（3%氯化钠，100-150ml静脉输注，每6-12小时1次），维持渗透压300-320mOsm/L；严重颅内高压（脑疝先兆）时，紧急行去骨瓣减压术。

-手术指征：幕上血肿量＞30ml且GCS评分6-12分、血肿占位效应显著（中线移位＞5mm或脑室受压）；小脑出血量＞10ml或直径＞3cm、合并脑干受压或第四脑室梗阻；脑叶出血＞50ml且患者一般情况可耐受手术。手术方式包括显微镜下开颅血肿清除（深部血肿可选神经导航辅助）、微创手术（软通道置管引流+尿激酶溶解）。

2.蛛网膜下腔出血（SAH）

-病因治疗：确诊后24-72小时内完成全脑血管造影（DSA），动脉瘤性SAH首选血管内栓塞（弹簧圈或血流导向装置），无法栓塞者行动脉瘤夹闭术；非动脉瘤性中脑周围出血（PNSH）无需进一步干预。

-并发症防治：

-脑血管痉挛（CVS）：发病3-14天为高发期，予尼莫地平（60mg口服，每4小时1次，持续21天）；经颅多普勒（TCD）监测血流速度＞200cm/s或CTP提示低灌注时，可行球囊血管成形术或动脉内注射尼卡地平。

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