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剖宫产病历模板

患者XXX，女性，32岁，汉族，已婚，职业教师，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日10:00因“停经39+2周，瘢痕子宫要求手术终止妊娠”由门诊收入院。患者本人陈述病史，可靠。

一、主诉

停经39+2周，瘢痕子宫要求手术终止妊娠。

二、现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，量中，无痛经。末次月经2023年1月5日，预产期2023年10月12日。停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经6周出现恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕12周缓解。孕12周于XX市妇幼保健院建卡产检，NT检查（孕11+4周）示NT1.2mm，早期唐氏筛查低风险。孕20周自觉胎动至今，规律。孕24周行OGTT试验：空腹血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1），服糖后1小时10.2mmol/L（参考值≤10.0），2小时8.5mmol/L（参考值≤8.5），诊断“妊娠期糖尿病”，予饮食控制（每日碳水化合物200g，蛋白质80g，膳食纤维30g），监测空腹血糖4.5-5.9mmol/L，餐后2小时血糖5.8-7.8mmol/L，未使用胰岛素。孕28周B超提示胎位LOA，胎盘附着于子宫前壁，厚度3.2cm，成熟度Ⅰ级，羊水量正常。孕32周产检血压120/80mmHg，尿蛋白（-）。孕36周B超示胎儿双顶径9.2cm，股骨长7.0cm，估计胎儿体重3200g±300g，胎盘成熟度Ⅱ级，羊水指数12.0cm，脐动脉S/D2.1。孕37周起每周行胎心监护，NST均为反应型。患者既往2018年因“社会因素”于外院行剖宫产术（子宫下段横切口），术后恢复良好。本次妊娠早中期无腹痛、阴道流血流液，孕晚期无头晕、头痛、视物模糊，无下肢水肿加重。今日门诊复查B超（2023年10月15日）：胎头位于耻骨联合上方，双顶径9.6cm，股骨长7.3cm，腹围35.2cm，估计胎儿体重3900g±350g；胎盘附着于子宫前壁下段，厚度3.5cm，成熟度Ⅱ+级，胎盘下缘距宫颈内口＞7cm；羊水指数10.5cm；子宫前壁下段肌层厚度0.25cm（测量3次均值）。胎心监护（2023年10月15日9:00）：基线135次/分，变异6-8次/分，加速2次，无减速，NST反应型。患者及家属因瘢痕子宫、胎儿偏大要求手术终止妊娠，门诊以“孕39+2周G2P1头位待产，瘢痕子宫，妊娠期糖尿病（饮食控制）”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠可，饮食遵糖尿病饮食，二便正常，体重孕期累计增长12kg。

三、既往史

既往体健，否认高血压、心脏病、肾病等慢性病史；2018年因“社会因素”行剖宫产术（具体术式：子宫下段横切口，术中出血约200ml，未输血）；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史；无烟酒等不良嗜好；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年1月5日，经量中，无痛经；25岁结婚，配偶体健，非近亲婚配。

五、婚育史

G2P1，2018年足月剖宫产1女婴，体重3400g，Apgar评分10-10分，现体健；人工流产0次，自然流产0次。

六、家族史

父母体健，否认高血压、糖尿病、遗传性疾病家族史。

七、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆如孕月，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

八、产科检查

宫高36cm，腹围105cm，胎位LOA，胎先露衔接（-1），宫缩偶发（3-5分钟1次，持续10秒），强度弱。胎心140次/分，规律。阴道检查：外阴已婚已产型，阴毛分布正常；宫颈管长约1.5cm，质中，位置中，宫口未开，先露S-2；胎膜未破。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，出口后矢状径8cm，耻骨弓角度90°，各径线均在正常范围。

九、辅助检查

1.血常规（2023年10月15日）：Hb120g/L，RBC4.2×1012/L，WBC11.