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长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
哈尔滨医科大学附属第一医院涉及人的生物医学研究项目
伦理审查申请表
伦申请编号:
研究名称
1.观察性研究□2.干预性研究□3.诊断试验□
研究类型4.病因学研究□5.流行病学研究□6.预后研究□
7.相关因素研究□8.其他：
承担单位申请科室
主要研究者承担责任负责□参与□
合作单位
研究周期研究例数
联系人联系电话
报送材料清单：
1.伦理审查申请表
2.初始审查申请表
3.临床研究方案(标注版本号、版本日期)
4.向受试者提供的知情同意书(标注版本号、版本日期)
5.研究者手册、研究病历、病例报告表(标注版本号、版本日期)
6.主要研究者的专业履历
7.研究人员名单（附件：标注职务、职称、项目中的分工）
8.国家重点专项项目等预申报告书或任务书（如有）
9.其他（组长单位伦理批件、保险单、招募广告、外送第三方检测机构的资质证明文件
等）
（陈述涉及患者的内容，如获取患者哪些信息、采集或留取哪些样本、外
研究者
送第三方检测的项目、干预的治疗等）
申请理由
签名：日期：
所在科室
签名：日期：
审查意见（科主任签字）
科研部门
审核意见签名（史科长）：日期：
伦理委员会同意该项目进行申报，项目开展实施之前主要研究者应向伦理委员会申请
审核意见对研究方案、知情同意书、病例报告表等内容进行会议审查。
盖章日期：
备注：在科研科完成立项（史科长签字），研究者需提供装订成册并贴好分页标签的原件1
份，10份复印件供伦理委员会会审
好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》
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