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急性支气管炎病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

二、主诉

咳嗽、咳痰伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因出现咳嗽，初为刺激性干咳，程度较轻，未予重视及特殊处理。随后咳嗽逐渐加重，咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，较难咳出。于[具体时间]开始出现发热，体温最高达[具体体温]℃，伴有轻度畏寒，无寒战。发热无明显规律性，自服“退烧药”（具体药物不详）后体温可暂时下降，但数小时后体温复升。

发病以来，患者自觉全身乏力，精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，常因咳嗽影响入睡。大小便基本正常，近期体重无明显变化。曾于当地诊所就诊，给予“止咳药”（具体药物不详）治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，无长期外地居住史。无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。职业为[具体职业]，工作环境相对良好，无粉尘、化学物质等接触史。平时生活规律，注意个人卫生。

六、婚育史

适龄结婚（未婚者说明未婚情况），配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史，父母均体健。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体次数]次/分

呼吸：[具体次数]次/分

血压：[具体血压值]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，未见肝掌及蜘蛛痣。

4.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音，以双下肺明显，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤及抬举样搏动。心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。双下肢无浮肿。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.C反应蛋白（CRP）

[具体数值]mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

3.降钙素原（PCT）

[具体数值]ng/ml（正常参考值＜0.05ng/ml）。

4.痰涂片及培养

痰涂片可见白细胞，未找到抗酸杆菌。痰培养结果待回报。

5.胸部X线

两肺纹理增粗、紊乱，可见散在的模糊阴影，以双下肺野明显。

6.胸部CT

两肺支气管血管束增粗，可见沿支气管分布的斑片状渗出影，考虑急性支气管炎表现。

十、初步诊断

急性支气管炎

十一、诊断依据

1.患者以咳嗽、咳痰伴发热为主要临床表现，起病较急。

2.体格检查双肺呼吸音粗，可闻及散在的干、湿啰音。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT可升高。

4.胸部X线及CT表现符合急性支气管炎的影像学特点。

十二、鉴别诊断

1.流行性感冒

起病急骤，全身症状重，如高热、头痛、乏力、全身酸痛等明显，呼吸道局部症状相对较轻。而该患者虽有发热，但全身症状相对不典型，且咳嗽、咳痰等呼吸道症状较为突出，结合目前检查暂不支持流行性感冒，可进一步行流感病毒抗原检测等以鉴别。

2.肺炎

肺炎患者也可出现发热、咳嗽、咳痰等症状，但肺炎的全身症状通常更重，咳嗽、咳痰症状也更为明显，可伴有胸痛、呼吸困难等。胸部影像学多表现为肺部片状浸润影。该患者目前胸部CT未见典型的肺部大片状实变影，以支气管周围渗出为主，故考虑急性支气管炎可能性