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医院护士站工作日志记录样本

前言

护士站工作日志是护理工作中至关重要的信息载体，它不仅记录了每日护理工作的具体内容、患者动态及各项医疗活动的执行情况，更是保障护理工作连续性、安全性和可追溯性的关键环节。一份规范、详实、准确的工作日志，能够有效提升工作效率，促进医护协作，并为医疗质量控制与改进提供依据。本样本旨在提供一个相对通用的记录框架，各科室可根据自身特点进行适当调整与细化。

护士站工作日志

日期：YYYY年MM月DD日

天气：（例如：晴/阴/雨）

值班时段：（例如：08:00-16:30/16:00-00:00/00:00-08:00）

一、值班人员

*主班护士：（姓名）

*副班护士：（姓名）

*治疗班护士：（姓名）

*责任护士A组：（姓名）

*责任护士B组：（姓名）

*实习/进修护士：（姓名，带教老师：XXX）

*护工：（姓名）

二、重点患者动态（新入院、危重、手术、特殊检查/治疗患者）

*新入院患者：

*（床号，姓名，性别，年龄，主要诊断，入院时间，简要病史及主诉，主要护理措施，目前状况，已执行医嘱摘要）

*（例如：3床，张三，男，XX岁，急性阑尾炎。09:15入院。主诉转移性右下腹痛X小时。已完善入院评估，遵医嘱予禁食水，静脉补液，血常规、心电图检查已执行，目前生命体征平稳，腹痛评分3分。）

*危重患者/病情变化患者：

*（床号，姓名，诊断，目前主要病情，生命体征监测情况，特殊治疗/用药，病情变化及处理，与医生沟通情况，家属沟通情况）

*（例如：5床，李四，脑梗塞。T:37.2℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:140/85mmHg,SpO2:98%（未吸氧）。10:30患者主诉左侧肢体无力加重，肌力由3级降至2级。立即报告医生王XX，遵医嘱急查头颅CT，目前CT结果未归，患者卧床休息，密切观察中。已向家属简要说明病情变化。）

*手术患者：

*（术前：床号，姓名，手术名称，术前准备完成情况（皮肤、肠道、备血、药物过敏试验、术前宣教等），术前生命体征，入手术室时间）

*（术后：床号，姓名，术式，返回病房时间，麻醉方式，带回液体及引流管情况，术后生命体征，伤口敷料情况，疼痛评分，饮食及活动指导，主要护理措施）

*（例如：8床，王五，腹腔镜胆囊切除术。术前准备：皮肤准备完好，禁食水已执行，术前针已肌注，08:30送入手术室。/11:45返回病房，全麻清醒，带回胃管一根（在位通畅，引出少量淡黄色液体），尿管一根（在位通畅，尿色清），静脉通路一条。BP:130/75mmHg,P:78次/分,R:19次/分,SpO2:99%（鼻导管吸氧2L/min）。伤口敷料干燥无渗血，疼痛评分4分，遵医嘱予止痛处理。已指导去枕平卧6小时，禁食水。）

*特殊检查/治疗患者：

*（床号，姓名，检查/治疗项目名称，执行时间，过程是否顺利，有无不良反应，结果回报情况）

三、当日主要工作完成情况

*治疗执行：（例如：静脉输液XX人次，肌肉注射XX人次，皮下注射XX人次，雾化吸入XX人次，各种治疗性操作完成情况等。特殊药物使用情况及观察。）

*护理文书：（例如：护理记录单书写XX份，入院评估单完成XX份，健康教育记录XX人次等。）

*基础护理与专科护理：（例如：口腔护理XX人次，压疮护理XX人次，管道护理（胃管、尿管、引流管等）XX人次，协助翻身叩背XX人次，出入量准确记录患者XX名等。）

*健康教育与沟通：（例如：针对XX疾病患者及家属进行饮食、用药、康复指导XX人次；组织工休座谈会一次，主题：XXX。）

*其他：（例如：参与科内业务学习/疑难病例讨论；接待行政查房/院感检查等。）

四、特殊事件及处理记录

*（例如：患者发生跌倒/坠床、给药错误、输液反应、仪器设备故障、患者投诉、突发公共卫生事件等。记录事件发生时间、地点、经过、涉及人员、处理措施、处理结果、上报情况及遗留问题。）

*（例如：15:20，12床患者家属因床位问题与护士发生争执。经主管护师XXX耐心解释沟通后，家属表示理解，情绪平复。已记录并上报护士长。）

*（例如：16:00，治疗室某型号输液泵出现报警，无法正常工作。已更换备用泵，并通知设备科维修，故障设备已贴标识送修。）

五、物品、药品、耗材管理

*抢救药品/物品：（例如：抢救车物品、药品齐全，处于备用状态，核对无误。）

*特殊药品：（例如：毒麻药品数量核对无误，使用登记规范。）

*高值耗材/普通耗材：（例如：主要常用耗材库存充足，无过期。）

*其他：（例如：冰箱温度