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医疗纠纷调解申请(精选17篇)
医疗纠纷调解申请篇1
医方当事人基本情况
医方当事人单位名称：地址：
法定代表人名：职务：电
话：______________
委托代理人名：职务：电
话：______________
二、申请调解的纠纷事实
三、申请调解的争议要点及理由
四、申请调解的赔偿金额
特申请地区医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：_________________
申请日期：_________
医疗纠纷调解申请篇2
编号：()调号
申请人：_______________
被申请人：_______________
纠纷简要情况：年______月______日晚______时左右,
申请人在被申请人开办的
拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其
右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计
余元。拒绝为其支付医疗费用。
在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,
要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1.由承担所有的医疗费用元；
2.与即日起终止劳动关系及
工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1.本协议签定之时，由一次性支付
现金____元；
2.在年_____月_______日前，由
为付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一
份。
当事人签（名）_____________
调解员签（名）_____________
年月S
人（民调解委员会印）
医疗纠纷调解申请篇3
甲方：公司
乙方：公司
原甲乙双方的工程施工合同纠纷一案，经友好协
商，达成如下协议书：
1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款
人民币________万元除（本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修
及后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲
方同意从冻结款项中另行划款万元至法院并按照本协议书的约
定支付；同时乙方同意申请法院解除对万元外款项的冻结。
2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将_________
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