高压氧病历书写规范.docx

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高压氧病历书写规范

一、患者基本信息

患者基本信息需完整、准确,确保病历的可追溯性与唯一性。具体内容包括:

1.身份信息:姓名(与身份证一致)、性别、年龄(精确到年月日)、民族、婚姻状况、职业(注明接触有毒有害物质史,如一氧化碳作业、潜水作业等)、联系方式(至少记录2个有效联系人及电话,避免使用虚拟号码)。

2.就诊信息:门诊号/住院号(医院唯一标识编码)、首次就诊日期、高压氧治疗开始日期、治疗次数(第X次治疗)、是否为多学科联合治疗(标注参与科室及医师姓名)。

3.来源标识:区分急诊、门诊、住院患者(住院患者需注明所在科室、床号);外院转诊患者需记录转诊医院名称、转诊

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