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公司（）
电力安全施工作业票A
编号：
工程名称
计划施工时间
施工班组（队）
施工人数
作业地点
作业内容及部位
开工时间
完工时间
主要风险：
作业过程预控措施及落实：
是否
□□
□□
□□
□□
□□
作业分工：
作业前检查
是否
施工人员着装是否规范、精神状态是否良好□□
施工安全防护用品（包括个人）、用具是否齐全和完好□□
现场所使用的工器具是否完好且符合技术安全措施要求□□
是否编制技术安全措施□□
施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底□□
施工人员对工作分工是否清楚□□
各工作岗位人员对存在的风险、风险源是否明白□□
预控措施是否明白□□
备注：
作业人员签名
工作负责人：
审核人（安全、技术）：
安全监护人：
签发人（施工队长）：
签发日期：
每日开工、收工时间及现场安措情况
开工时间
现场安措情况
工作负责人
收工时间
现场安措情况
工作负责人
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