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药品不良反应事件报告表模版

一、基本信息

1.患者信息

姓名：[患者真实姓名]

性别：[填写“男”或“女”]

年龄：[具体年龄，精确到岁，儿童可精确到月或天]

出生日期：[年/月/日]

民族：[如汉族、蒙古族等]

职业：[详细填写职业，如教师、工人、学生等]

联系方式：[患者或其家属的有效联系电话]

身份证号：[患者身份证号码]

家庭住址：[详细家庭住址，包括省、市、区、街道、门牌号等]

2.就诊信息

就诊医院：[具体就诊医院名称]

就诊科室：[如内科、外科、妇产科等]

门诊/住院号：[相应号码]

就诊日期：[年/月/日]

诊断结果：[经医生明确诊断的疾病名称，如有多个诊断需依次列出]

二、药品信息

1.怀疑药品

药品名称：[通用名及商品名，若有]

生产企业：[药品生产厂家的全称]

批准文号：[药品的批准文号]

药品规格：[如片剂：XXmg/片；注射剂：XXml:XXmg等]

药品剂型：[如片剂、胶囊剂、注射剂、口服液等]

用法用量：[详细记录用药途径，如口服、静脉滴注、肌肉注射等，以及具体的用药剂量和频次，如“口服，每次2片，每日3次”]

用药起止时间：[精确到年/月/日，起始时间和结束时间]

用药原因：[说明使用该药品治疗的具体疾病或症状]

2.并用药品

依次列出患者在使用怀疑药品期间同时使用的其他药品信息，内容包括药品名称、生产企业、批准文号、药品规格、药品剂型、用法用量、用药起止时间、用药原因等，格式与怀疑药品信息一致。

三、不良反应信息

1.不良反应发生时间：[精确到年/月/日/时，尽量准确记录]

2.不良反应表现

详细描述不良反应的具体症状，包括症状的起始部位、发展过程、严重程度等。例如，若为皮肤过敏反应，需描述皮疹的形态（如红斑、丘疹、水疱等）、分布部位（如面部、躯干、四肢等）、瘙痒程度等；若为胃肠道反应，需描述恶心、呕吐、腹痛、腹泻的具体情况，如呕吐的次数、呕吐物的性状、腹泻的频次和大便的性状等。

按照症状出现的先后顺序进行描述，确保内容完整、准确。

3.不良反应结果

治愈：指不良反应症状完全消失，患者身体恢复正常。记录治愈的时间（年/月/日）。

好转：指不良反应症状有所减轻，但尚未完全消失。说明目前仍存在的症状及程度。

未好转：指不良反应症状没有改善，仍维持原状。

死亡：记录死亡时间（年/月/日/时），并简要描述死亡前的主要症状和抢救过程。

不详：若目前无法确定不良反应的结果，填写“不详”。

4.对原患疾病的影响

加重：说明不良反应导致原患疾病的症状加重或病情恶化的具体表现，如原患有高血压，因药品不良反应导致血压进一步升高，具体升高的数值等。

缓解：阐述不良反应如何使原患疾病的症状得到缓解，例如某些药物的不良反应可能意外地改善了患者的某些伴随症状。

无影响：明确说明不良反应对原患疾病没有产生明显的影响。

5.关联性评价

肯定：同时具备以下条件：用药与不良反应的出现有合理的时间关系；反应符合该药已知的不良反应类型；停药或减量后反应消失或减轻；再次使用可疑药品后反应再次出现；无法用患者疾病来解释。

很可能：具备“肯定”条件中的前四条，即用药与不良反应的出现有合理的时间关系；反应符合该药已知的不良反应类型；停药或减量后反应消失或减轻；再次使用可疑药品后反应再次出现，但患者疾病可能也有一定影响。

可能：用药与不良反应的出现有时间关系；反应可能符合该药已知的不良反应类型；但有其他因素（如患者的基础疾病、并用药物等）可能影响判断；不能合理地用患者疾病来解释。

可能无关：不良反应与用药时间关系不密切；反应表现与已知的该药不良反应不相符合；可能存在其他更合理的解释（如患者的基础疾病、环境因素等）。

待评价：资料不齐全，需要补充相关信息才能进行关联性评价。

无法评价：资料严重缺失，无法进行关联性评价。

评价人员需根据具体情况进行客观、准确的评价，并简要说明评价的依据。

四、治疗措施信息

1.针对不良反应的治疗措施

详细记录针对不良反应所采取的治疗方法，包括使用的药物名称、剂量、用法、用药时间等。例如，若患者出现过敏反应，使用了抗过敏药物，需记录药物名称（如氯雷他定）、剂量（如10mg）、用法（如口服）、用药时间（如年/月/日/时开始使用）。

描述其他治疗手段，如吸氧、洗胃、血液透析等，以