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护理个案报告

一、引言

在临床护理工作中，每一个患者都是独特的个体，其病情、心理状态和社会背景等因素都会对护理过程和效果产生影响。通过对具体护理个案的深入分析和总结，我们能够更全面地了解患者的需求，优化护理方案，提高护理质量，同时也为临床护理实践提供宝贵的经验和参考。本文将详细报告一例复杂疾病患者的护理过程及结果。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴气促1周”入院。患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物，但血压控制欠佳。有吸烟史30年，每天约20支。

（二）现病史

患者5年前开始出现活动后胸闷、胸痛，呈压榨性，休息后可缓解，未予重视。近1周来，上述症状加重，发作频繁，休息时也可出现，且伴有气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀。颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音。心界向左扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。肝肋下2cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿。

（四）辅助检查

1.心电图：窦性心律，STT改变，偶发室性期前收缩。

2.心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

3.实验室检查：心肌酶谱轻度升高，BNP明显升高，血常规、肝肾功能、电解质基本正常。

（五）诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定型心绞痛

心力衰竭（NYHA分级Ⅲ级）

2.高血压病3级（极高危）

三、护理评估

（一）生理评估

患者存在胸痛、气促、水肿等症状，心脏功能受损，生活自理能力下降。同时，患者年龄较大，身体各器官功能衰退，增加了治疗和护理的难度。

（二）心理评估

患者因病情反复发作且加重，对疾病的预后感到担忧和恐惧，情绪低落，缺乏治疗信心。

（三）社会评估

患者家庭经济状况一般，子女工作繁忙，照顾患者的时间有限，患者社会支持系统相对薄弱。

四、护理目标

（一）近期目标

1.缓解患者胸痛、气促等症状，减轻水肿。

2.稳定患者血压、心率，改善心脏功能。

3.提高患者睡眠质量，增强患者舒适度。

（二）远期目标

1.提高患者生活自理能力，促进患者康复。

2.增强患者治疗信心，改善患者心理状态。

3.提高患者自我保健意识，减少疾病复发。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与活动

患者入院后，立即安排其卧床休息，取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。

根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。在病情稳定后，指导患者进行床上活动，如翻身、四肢活动等；待患者体力进一步恢复后，鼓励其床边活动，如坐起、站立、行走等。活动过程中，密切观察患者的生命体征和症状变化，如有不适，立即停止活动。

2.饮食护理

给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，控制钠盐摄入，每日不超过5g。

少食多餐，避免暴饮暴食，以免增加心脏负担。

鼓励患者多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。对于便秘患者，可给予缓泻剂或开塞露等帮助排便，避免用力排便。

3.吸氧护理

持续给予患者低流量吸氧（23L/min），以改善患者缺氧症状。

密切观察患者吸氧效果，如面色、口唇、指甲颜色等，及时调整吸氧流量。

保持吸氧装置通畅，定期更换湿化瓶内的蒸馏水，防止感染。

（二）病情观察

1.生命体征监测

密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每1530分钟记录一次，直至病情稳定。

观察患者心率、心律变化，及时发现心律失常等并发症。

2.症状观察

观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间等，及时发现病情变化。

注意患者气促的程度、发作频率，观察患者有无咳嗽、咳痰等症状，判断患者心力衰竭的进展情况。

观察患者水肿的部位、程度、消长情况，准确记录24小时出入量，为调整治疗方案提供依据。

3.实验室检查结果观察

定期复查心肌酶谱、BNP、血常规、肝肾功能、电解质等指标，了解患者心肌损伤情况、心脏功能恢复情况以及内环境平衡状态。

（三）用药护理

1.抗心绞痛药物

遵医嘱给予患者硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。

用药过程中，密切观察患者的血压、心率变化，及有无头痛、面部潮红等不良反应。告知患者用药后可能出现的不适症状，消除其紧张情绪。

2.降压药物