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2025年静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断与治疗

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种常见且严重的血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），两者被认为是同一疾病在不同阶段的不同临床表现形式。2025年，随着医学研究的不断深入和临床实践的持续积累，VTE的诊断与治疗在多个方面取得了显著进展，以下将详细阐述。

诊断方法

临床评估

详细的病史采集和体格检查是VTE诊断的基础。医生会关注患者是否存在VTE的危险因素，如手术、创伤、长期卧床、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等。同时，了解患者的症状表现，DVT患者常出现下肢肿胀、疼痛、压痛，可伴有皮肤温度升高和浅静脉扩张；PTE患者则可能有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状。体格检查时，会检查下肢是否有不对称性肿胀，测量双侧下肢周径，评估Homans征和Neuhof征等。然而，临床症状和体征缺乏特异性，仅凭临床评估不能确诊VTE，但可以初步判断患者的患病可能性，为进一步检查提供依据。

实验室检查

1.D二聚体检测：D二聚体是交联纤维蛋白降解产物，在血栓形成和溶解过程中会升高。对于临床可能性较低的患者，D二聚体检测是一种有效的排除诊断方法。如果D二聚体水平正常，基本可以排除急性VTE。常用的检测方法有酶联免疫吸附法（ELISA）、乳胶凝集法等。ELISA法敏感性高，但操作复杂、耗时较长；乳胶凝集法操作简便、快速，但敏感性相对较低。

2.其他血液指标：一些新的血液标志物也在研究中，如凝血因子、炎症因子等。例如，血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ水平升高可能与VTE发病风险增加有关；炎症因子如白细胞介素6（IL6）、肿瘤坏死因子α（TNFα）等在VTE患者中也可能出现异常变化，但这些指标目前尚未广泛应用于临床诊断。

影像学检查

1.超声检查：是诊断DVT的首选方法，具有无创、可重复性强等优点。超声可以清晰显示下肢静脉的形态、结构和血流情况，能够发现静脉内的血栓形成，表现为低回声或等回声团块，部分或完全充填管腔，血流信号充盈缺损或消失。对于近端DVT（腘静脉及以上）的诊断准确性较高，但对于小腿静脉血栓的诊断敏感性相对较低。此外，超声还可以动态观察血栓的变化，评估治疗效果。

2.CT静脉造影（CTV）和磁共振静脉造影（MRV）：CTV和MRV可以清晰显示下肢和盆腔静脉的全貌，对于诊断DVT尤其是超声检查难以发现的隐匿性血栓具有重要价值。CTV具有扫描速度快、图像空间分辨率高的优点，但需要注射造影剂，有一定的辐射剂量；MRV无辐射，对软组织分辨能力强，但检查时间长，费用较高，体内有金属植入物的患者不宜进行检查。

3.肺通气/灌注显像（V/Q显像）：是诊断PTE的重要方法之一，通过分别吸入放射性气体和注射放射性示踪剂来观察肺部的通气和血流情况。典型的PTE表现为通气正常而灌注缺损。V/Q显像对PTE的诊断具有较高的特异性，但敏感性相对较低，且受多种因素影响，如肺部疾病、心脏疾病等。

4.CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断PTE的“金标准”，能够直接显示肺动脉内的血栓，表现为肺动脉内的充盈缺损。CTPA具有快速、准确、直观的优点，可以清晰显示血栓的部位、大小和形态，对于指导治疗和评估预后具有重要意义。但CTPA也需要注射造影剂，有一定的辐射剂量，对碘过敏的患者不宜进行检查。

治疗策略

一般治疗

对于确诊为VTE的患者，首先要进行一般治疗。患者应卧床休息，抬高患肢，避免挤压按摩患肢，以防血栓脱落导致PTE。同时，要注意观察患者的生命体征、症状变化和下肢肿胀情况。对于有呼吸困难的PTE患者，给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在正常范围。此外，要积极治疗基础疾病，如控制血压、血糖、血脂等，改善患者的整体状况。

抗凝治疗

抗凝治疗是VTE治疗的核心，其目的是防止血栓进一步扩大，促进血栓溶解，降低PTE的发生风险。

1.传统抗凝药物

普通肝素（UFH）：是一种经典的抗凝药物，通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用。UFH起效快，可静脉持续滴注或皮下注射，剂量根据活化部分凝血活酶时间（APTT）进行调整，使APTT维持在正常对照值的1.52.5倍。但UFH治疗窗窄，需要频繁监测凝血指标，且有引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险。

低分子肝素（LMWH）：是由普通肝素经过化学或酶解方法制备而成的小分子片段，具有抗Ⅹa活性强、半衰期长、出血风险低等优点。LMWH可以皮下注射，无需常规监测凝血指标，使用方便。其剂量根据患者的体重计算，一般每日12次。

维生素K拮抗剂（VKA