医院医疗文书书写及管理制度.docx

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2025-10-21 发布于中国
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医院医疗文书书写及管理制度.docx

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研究报告

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医院医疗文书书写及管理制度

一、医疗文书书写规范

1.文书格式要求

(1)医疗文书格式要求严格遵循国家卫生健康委员会制定的《医疗文书书写规范》。其中，病历的格式要求包括封面、首页、病程记录、出院记录等部分。封面需包含患者基本信息、就诊科室、就诊日期等，首页需详细记录患者的入院时间、主诉、现病史、既往史、家族史等，病程记录则需记录患者的病情变化、治疗措施、检查结果等，出院记录则需总结患者的整个治疗过程、治疗效果及出院后注意事项。以某三甲医院为例，其病历格式要求严格按照国家规范，封面信息填写完整，首页内容详实，病程记录清晰，出院记录全面，有效保障了医