2025县域医共体ASCVD全病程管理专家共识解读PPT课件.pptxVIP

（2025版）县域医共体动脉粥样硬化性心血管疾病全病程管理专家共识解读心血管健康管理的权威指南

目录第一章第二章第三章背景与现状分析共识核心框架与目标预防与早期干预策略

目录第四章第五章第六章诊断与分级管理流程治疗与长期随访方案实施保障与效果评估

背景与现状分析1.

高血压是首要风险因素:高血压贡献了35.2%的ASCVD风险，远高于其他因素，凸显血压控制在防控中的核心地位。代谢风险占据主导地位:高血糖、高血脂和肥胖合计贡献53.6%，反映现代生活方式导致的代谢紊乱是疾病负担主要推手。可控因素占比超90%:除2.5%其他因素外，其余均为可干预因素，表明ASCVD防控需聚焦生活方式改善和代谢管理。我国ASCVD疾病负担现状

县域地区管理挑战与痛点县域医疗机构普遍存在专科医生短缺、诊疗设备不足问题，尤其是心内科和康复科资源匮乏，基层医生ASCVD规范诊疗能力亟待提升。医疗资源分布不均农村地区胸痛中心覆盖率低，STEMI患者再灌注治疗延迟率高（平均门-球时间超过120分钟），急救转运网络不完善，导致急性事件预后差。急救体系薄弱患者出院后随访率不足30%，缺乏规范的二级预防和康复指导，药物依从性差（如他汀类药物停药率达40%），疾病复发风险显著增加。健康管理断层

全病程管理的必要性传统医疗中预防、诊疗、康复环节割裂，全病程管理通过县域医共体实现“防-筛-诊-治-康”闭环，降低再住院率和并发症风险。打破碎片化服务模式县域60岁以上人口占比超20%，慢性病共病现象普遍，需通过分级诊疗和家庭医生签约服务，提供个性化、连续性健康管理方案。应对农村老龄化需求

共识核心框架与目标2.

全周期覆盖从ASCVD高危人群筛查、疾病早期诊断、急性期救治到长期康复随访的全生命周期管理，强调预防-治疗-康复闭环管理。多病种整合涵盖冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病等ASCVD相关疾病，建立统一评估标准和转诊流程。三级预防体系一级预防（危险因素控制）、二级预防（疾病早诊早治）、三级预防（并发症管理）有机衔接，形成递进式干预网络。数字化赋能依托电子健康档案和远程监测技术，实现患者数据全程可追溯、异常指标智能预警。全病程管理定义与范畴

将ASCVD管理质量纳入医共体整体绩效考核，建立预防-诊疗-转诊-随访的积分激励机制。绩效捆绑考核县级医院负责疑难病例诊疗，乡镇卫生院承担稳定期管理，村卫生室执行日常监测，形成首诊在基层、急重上转、康复下转的分级格局。县乡村三级联动通过心血管专科医师驻点帮扶、远程会诊平台、标准化诊疗路径，提升基层诊疗同质化水平。专科联盟建设县域医共体协同机制

新增县域适用的ASCVD发病风险预测模型（包含农村特有因素如取暖方式、饮用水质等指标）。危险分层工具升级首次纳入中医药干预推荐，明确针刺、活血化瘀类中药在血运重建后康复中的应用指征。中西医结合方案提出县域胸痛/卒中1小时救治圈建设标准，规范救护车车载溶栓设备和人员配置要求。急救网络优化推荐使用AI辅助决策系统进行用药提醒、随访管理和并发症风险预测。智慧化管理路径2025版关键更新要点

预防与早期干预策略3.

01建议40岁以上男性及绝经后女性作为重点筛查对象，结合家族史、吸烟史等风险因素进行分层评估。年龄与性别分层02将腹型肥胖（腰围≥90cm男/≥85cm女）、空腹血糖≥6.1mmol/L、血压≥130/85mmHg、甘油三酯≥1.7mmol/L作为核心筛查指标。代谢综合征指标03采用China-PAR模型计算ASCVD十年发病风险≥10%者定义为高危人群，需启动强化干预。十年风险评估04推荐颈动脉超声检测IMT≥0.9mm或存在斑块、ABI0.9者纳入高危管理队列。亚临床病变检测高危人群筛查标准

一级预防措施（生活方式干预）每日摄入≥500g蔬菜水果、每周3次深海鱼类、用橄榄油替代动物油脂，减少精制碳水化合物至总能量50%以下。地中海饮食模式根据FITT原则（频率5次/周、强度60-75%最大心率、时间30-45分钟/次、类型有氧+抗阻），建立个性化运动方案。运动处方制定推行5A法（Ask询问、Advise建议、Assess评估、Assist帮助、Arrange随访），结合尼古丁替代疗法和数字戒烟工具。烟草控制策略

抗血小板治疗确诊ASCVD患者若无禁忌应终身服用阿司匹林（75-100mg/日），ACS后12个月联用替格瑞洛构成DAPT方案。降脂达标管理极高危者LDL-C目标值1.4mmol/L且降幅≥50%，优先选择高强度他汀（如阿托伐他汀40mg）联合依折麦布或PCSK9抑制剂。血压控制路径合并糖尿病/肾病者血压控制在130/80mmHg，优选ACEI/ARB类为基础用药，晨峰血压异常者考虑分剂量给药。血糖多靶点干预糖尿病患者在二甲双胍基础上，优先选用SGLT2抑制剂（如恩格列净