2025脑出血临床路径(一).docxVIP

2025脑出血临床路径(一)

适用对象

第一诊断为脑出血（ICD10：I61）的患者。

诊断依据

依据《中国脑出血诊治指南（2020）》及相关神经内科学专业书籍。

1.症状：多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。常见症状有头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、大小便失禁等。

2.体征：根据出血部位不同可出现不同的神经系统定位体征。如基底核区出血可出现“三偏”征，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；脑叶出血可出现相应脑叶的功能障碍，如额叶出血可出现精神症状、运动性失语等；脑干出血可出现交叉性瘫痪、针尖样瞳孔、呼吸节律改变等；小脑出血可出现眩晕、呕吐、共济失调等。

3.辅助检查

头颅CT：是诊断脑出血的首选检查方法，发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或椭圆形高密度影，边界清楚。CT还可显示血肿的部位、大小、形态以及是否破入脑室等情况。

头颅MRI：对脑干、小脑等部位的出血诊断价值优于CT，且能发现CT不能显示的亚急性或慢性血肿。但MRI检查时间长，费用高，对体内有金属植入物的患者不适用。

脑血管造影（DSA）：主要用于排除脑血管畸形、脑动脉瘤等病因。对于怀疑有血管病变的患者，应尽早进行DSA检查。

实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等，有助于了解患者的全身情况，排除其他可能导致类似症状的疾病，并为治疗提供参考。

治疗方案的选择

根据《中国脑出血诊治指南（2020）》，结合患者的具体情况选择治疗方案。

1.内科治疗

一般治疗

卧床休息：患者应绝对卧床休息24周，避免情绪激动及用力，以防止再出血。

保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开，以保证氧供。

监测生命体征：密切观察患者的意识、瞳孔、体温、血压、呼吸等生命体征变化，必要时进行心电监护。

营养支持：昏迷患者或吞咽困难者应在发病后2448小时内给予鼻饲，以保证营养供应。

控制血压：血压升高是脑出血患者常见的表现，过高的血压会增加再出血的风险。应根据患者的具体情况，合理控制血压。一般来说，当收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当收缩压＞180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，使血压维持在160/90mmHg左右。但降压速度不宜过快，以免引起脑灌注不足。

控制脑水肿：脑出血后可引起周围脑组织水肿，导致颅内压升高。常用的脱水药物有甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。甘露醇一般每次125250ml，快速静脉滴注，每68小时一次；甘油果糖每次250500ml，静脉滴注，每日12次；呋塞米每次2040mg，静脉注射，可与甘露醇交替使用。使用脱水药物时应注意监测患者的肾功能、电解质等情况。

止血治疗：一般不用止血药物，但对有凝血功能障碍的患者，可根据具体情况使用止血药物，如维生素K、氨甲环酸等。

防治并发症

肺部感染：是脑出血患者常见的并发症之一，应加强呼吸道管理，定时翻身、拍背，促进痰液排出。如有感染迹象，应及时使用抗生素治疗。

应激性溃疡：可使用质子泵抑制剂或H?受体拮抗剂预防和治疗，如奥美拉唑、法莫替丁等。

癫痫发作：对于有癫痫发作的患者，应给予抗癫痫药物治疗，如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。

2.外科治疗

手术适应证

基底核区出血：中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据患者的具体情况考虑手术治疗；大量出血（壳核出血＞50ml，丘脑出血＞30ml）或有脑疝形成迹象者，应尽快手术治疗。

脑叶出血：血肿直径≥3cm，且有明显的占位效应或神经功能障碍者，可考虑手术治疗。

小脑出血：血肿直径≥3cm，或有脑干受压、第四脑室受压变形、急性梗阻性脑积水等情况者，应尽快手术治疗。

脑室出血：如脑室铸型或引起急性梗阻性脑积水者，可考虑脑室穿刺引流术。

手术方式

开颅血肿清除术：是治疗脑出血的传统手术方法，适用于各种类型的脑出血，尤其是血肿较大、有脑疝形成迹象的患者。该手术可直接清除血肿，解除脑组织受压，但手术创伤较大，术后并发症较多。

钻孔引流术：包括颅骨钻孔血肿穿刺抽吸术和钻孔置管引流术，适用于血肿量较小、部位较表浅的患者。该手术创伤小，操作简单，但血肿清除不彻底，可能需要多次穿刺或引流。

神经内镜下血肿清除术：是一种微创手术方法，具有创伤小、视野清晰、血肿清除彻底等优点，适用于各种类型的脑出血，尤其是深部血肿和脑室内出血。

标准住院日

一般为1421天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床