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一例肺部感染的个案护理

一.病例介绍基本资料床号：50床姓名：冯先生性别：男年龄：70岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发热1月余，于2013年5月16日平车入我科治疗。

发热、咳嗽、咳痰4-9A医院左下肺炎症发热、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转，无发热，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊断左下肺、右中下肺感染5-4转C医院转我科进一步治疗5-16一.病史回顾

一.病例介绍既往史：8年前诊断帕金森综合症、2年前诊断为糖尿病。社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼

一.病例介绍主要诊断次要诊断1.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性痴呆、

二、入院时评估生命体征：T:37.2P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHgSpO2：98%活动情况：活动级别：Ⅰ级、跌倒的风险：康复期有高危ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；皮肤情况：Braden评分12分重度危险休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不通过，留置胃管认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿五官情况：听力障碍

日期/项目WBC(4.0-10.0G/L)中性粒细胞（2.0-6.9G/L）降钙素原ug/L（0-0.05）C反应蛋白ug/L（0-3）尿液细菌定量（0-11）4-27（外院）13.0312.15-1610.0910.091.8740.45875-218.485.770.2828.7926四、实验室检查

四、实验室检查日期/项目Na+mmol/LGlummol/LAlbg/L血红蛋白g/L5-16131.710.527.31195-21129.26.935123

三、辅助检查胸部X线提示：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率

五、入院后治疗医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况：抗生素：左克、新朗欧+左克化痰：沐舒坦支气管扩张剂：多索茶碱活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰岛素营养药：兰尼营养液：瑞代+氯化钾

六、主要护理问题目前需要解决的问题根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的核心问题清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长期目标

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价呼吸顺畅呼吸频率（次/分）呼吸节律排出痰液异常呼吸音SaO2意识内容的下降、咳嗽无力、痰液粘稠、引流不畅1.清理呼吸道无效入院第一天1、每1-2小时翻身、扣背，更换体位；2、保持氧气的湿化；3、予纤维支气管镜下吸痰；4、动态评估病人的呼吸状态；5、获得血氧饱和度大于95%；6、遵医嘱吸氧;7、听诊双肺呼吸音、湿罗音的变化；8、观察痰的颜色、性质、量，必要时予痰培养；9、遵医嘱予消炎、化痰药物治疗。急促27-29浅快自主咳+吸痰、痰量：44ml、颜色：黄色粘痰双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音98（吸氧）3d10、建议晨起机械辅助排痰1/日；11、床上坐位30分钟2/日，逐渐增加坐位的时间20-30浅快↓黄色粘痰双上肺可闻及干啰音、肺中、底可闻及湿啰音7d12、离床坐轮椅30分钟。20-25规则白色粘液↓988d顺畅20-22规则白色粘液肺中、底闻及小许啰音99第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。

评估内容与依据护理诊断护理措施（活动）效果评价体温呼吸频率口腔清洁尿量尿细菌