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医院感染防控管理规范与实施细则

医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。随着医疗技术的不断进步和新型病原体的出现，感染防控工作面临着持续的挑战。本规范与实施细则旨在为各级医疗机构提供一套系统、科学、可操作的感染防控指导，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

一、组织管理与职责分工

（一）管理体系构建

医疗机构应建立健全院级、科室级、个人三级医院感染管理体系。成立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，作为医院感染防控工作的最高决策与指导机构。委员会成员应包括医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及感染管理专职人员。

（二）职责明确

1.医院感染管理委员会：负责审定医院感染管理规划、制度及年度工作计划；协调解决感染防控工作中的重大问题；组织开展全院性感染防控知识培训与宣传教育。

2.感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常感染防控工作的组织、协调、监督、监测与技术指导。具体包括制度的拟定与修订、感染病例的监测与分析、暴发事件的调查与处置、消毒灭菌效果的监测、抗菌药物临床应用的监测与反馈等。

3.临床科室：各科室主任是本科室感染防控工作的第一责任人，应指定专人（通常为护士长或高年资医师）担任科室感染管理小组组长，负责本科室感染防控措施的具体落实、相关知识的培训、感染病例的上报、环境与物品清洁消毒的监督等。

4.全体医护人员：严格执行各项感染防控规章制度和操作流程，是感染防控措施的直接执行者和受益者，对本科室及个人操作中的感染风险有报告和改进的义务。

二、基础防控措施

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须全员掌握并严格执行。

1.遵循指征：严格按照《医务人员手卫生规范》规定的“两前三后”等手卫生指征执行。

2.方法正确：掌握正确的洗手（流动水+皂液）和手消毒（速干手消毒剂）方法，确保揉搓时间和各步骤到位。

3.设施保障：诊疗区域应配备充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、非接触式水龙头、合格的皂液或速干手消毒剂、干手用品等，并定期检查维护。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

1.选择原则：根据暴露风险等级和操作类型选择相应防护级别。

2.佩戴与摘除：掌握各类PPE正确的佩戴顺序和安全的摘除方法，避免交叉污染。

3.处置规范：使用后的PPE应按医疗废物管理要求正确处置。

（三）环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁、干燥，是减少病原体传播的重要手段。

1.清洁与消毒原则：遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据环境表面污染程度和风险等级确定清洁消毒频次和方法。

2.清洁工具管理：清洁工具应分区使用，避免交叉污染，用后及时清洁消毒、干燥存放。

3.重点区域：对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、仪器设备操作面板等）应加强清洁消毒频次。

4.空气净化：根据科室特点选择适宜的空气净化方法，如自然通风、机械通风、空气消毒器等，并定期维护。

（四）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存。

1.分类准确：将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物，分别放入专用容器。

2.包装规范：使用防渗漏、防刺破的专用包装物或容器，确保封口严密，外表面无污染。

3.转运及时：医疗废物应日产日清，转运过程中防止遗撒和渗漏。

（五）安全注射

严格执行安全注射操作，预防针刺伤和经血传播疾病。

1.一人一针一管一用一废弃：严禁重复使用针头、针管。

2.规范操作：注射前严格皮肤消毒，操作时注意自我防护，避免针刺伤。

3.锐器处理：使用后的锐器立即放入符合标准的锐器盒内，严禁徒手回套针帽。

三、重点部门与重点环节感染防控

（一）手术部（室）感染防控

1.患者管理：术前评估患者感染风险，优化术前准备（如皮肤准备、血糖控制）。

2.手术人员管理：严格执行外科手消毒、无菌衣裤穿戴、外科口罩帽子佩戴规范。

3.手术环境管理：控制手术间人员数量和流动，维持适宜的温湿度和空气质量，手术器械、物品严格灭菌。

4.手术过程管理：严格无菌技术操作，加强手术部位保护，合理预防性使用抗菌药物。

（二）重症监护病房（ICU）感染防控

1.患者安置：对多重耐药菌感染或定植患者实施隔离措施。

2.侵入性操作管理：严格掌握各类导管（血管导管、气管插管、导尿管）的适应症，尽早拔除不必要的导管，规范导管维护。

3.呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：如抬高床头、口腔护理、声门下吸引等。