责任护士病情汇报课件.pptVIP

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一、培训目的

ß1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程；

ß2.使实习护士能够熟悉汇报的方法和内容。

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二、汇报总体要求

1.时间：15-20分钟

+2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人

+3.环境：安静、光线充足

+4.场地：相对独立，避免打扰

+5.用物：医疗病历、护理记录

+6.仪容仪表：站姿、目光自然、语言流畅，

+着装按护理部要求

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三、责任护士病情汇报的程序

ß1.病人的一般资料。

ß2.医学诊断（主要诊断、第一诊断）。

ß3.主要病情。

ß4.阳性体征及阳性辅助检查指标。

ß5.治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期。

ß6.护理问题、护理措施、病情变化的观察要点。

ß7.危险性较大的并发症的预防措施。

ß8.有针对性的健康指导。

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四、病例报告的内容

ß1、病人的一般资料：包括病人的床号、姓

名、年龄、入院时间、诊断、护理级别、

主管医师。

ß2、在介绍病人的医学诊断时，应介绍病

人的主要的诊断、第一诊断，外科手术者

的有具体的术式，可根据护理的需要界定

是否全部报告。

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ß3、主要病情：包括住院原因及身体情况、

目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、

大小便、活动情况、心理状况等。

ß分三部分回答，入院时患者的病情—

—住院期间患者的病情变化观察重点——

目前患者的病情。

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ß4、主要辅助检查的阳性结果：包括入院时、

住院期间和目前的。

ß对于病人的阳性体征介绍，包括生命

体征、机体的改变、化验室的改变、影像

的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器。

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ß5、治疗措施：包括主要用药和用药目的、

手术名称和日期。

ß主要用药和用药目的分三部分回答，

入院时患者主要用药和用药目的——住院

期间患者的主要用药和用药目的——目前

患者的主要用药和用药目的。

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ß6、主要护理问题及护理措施：包括病情变

化的观察重点、心理护理、饮食护理、用

药护理、基础护理、健康指导等，以及护

理措施的实施效果。

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五、汇报内容举例

ß1、患者的一般情况：1床，姓名丁一，女，

70岁，诊断：高钾血症糖尿病肾病、慢性肾功能

不全、心源性休克、肾性贫血、代谢性酸中毒、

呼吸道感染，主管医生χχχ。

ß2、入院时患者的病情：患者以口干多饮

18

ß年，胸闷头晕1天为主诉于2017年11月1日急诊轮

椅入院，体温36.0°C，呼吸22次/分，血压

89/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，贫血外观，

四肢末梢冰冷，自动体位。诉口干，多饮、胸闷、

头晕、咳嗽、咳少许黏黄痰，发病以来，

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ß精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小

便量减少，既往有2型糖尿，双眼白内障行

双眼人工晶体植入术。入院后急查生化汇

报，尿素氮χχ，肌酐χχ，急查末梢血

糖χχ，按医嘱给予一级护理，病重通知，

流质饮食，进行心电监护，测血压、脉搏

每小时1次，记尿量，双鼻塞氧气吸入

3L/min并给予纠正酸中毒、降糖、降钾、

升压、抗血小板凝集、抗感染、保肝治疗

后，患者病

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ß情稳定于χ月χ日，停病重通知，改测脉

搏每天2次。

ß3、住院期间患者的病情变化：患者于χ月

χ日χ点，心电监护示血氧饱和度降至χ

ßΧ，脉搏χχ，血压χχ，诉头晕，报

告医生，急查末梢血糖示χχ，并请呼吸

内科会诊，急查血气分析，示二氧化碳分

压χχ，氧分压χχ，按医嘱给予病重

通知，面罩给予χχ，

ß氨茶碱改善气道通