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(新)医院感染自查报告总结(推荐)

为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于近期开展了全面的医院感染自查工作。本次自查工作涵盖了医院各个科室及部门，通过查阅资料、现场检查、人员访谈等多种方式，对医院感染管理的各个环节进行了深入细致的检查。现将自查情况总结如下：

一、医院感染管理组织与制度建设

1.组织架构：我院建立了完善的医院感染管理组织架构，成立了医院感染管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等相关科室负责人。委员会定期召开会议，研究和解决医院感染管理工作中的重大问题。同时，各科室设立了医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，负责本科室的医院感染管理工作。

2.制度建设：我院制定了一系列完善的医院感染管理制度和操作规程，包括医院感染监测制度、消毒隔离制度、手卫生制度、抗菌药物合理使用制度、医疗废物管理制度等。这些制度和规程涵盖了医院感染管理的各个方面，为医院感染管理工作提供了有力的制度保障。

3.制度执行情况：通过检查发现，大部分科室能够严格执行医院感染管理制度和操作规程，但仍有个别科室存在制度执行不到位的情况。例如，部分医务人员手卫生依从性较差，未严格按照“七步洗手法”洗手；个别科室消毒隔离措施落实不到位，治疗室、换药室等区域的物品摆放混乱，未定期进行清洁消毒；部分科室医疗废物分类收集、暂存和转运不符合要求，存在医疗废物混入生活垃圾的现象。

二、医院感染监测

1.监测项目与方法：我院开展了全面的医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。医院感染病例监测采用主动监测和被动监测相结合的方法，由临床科室医生及时报告医院感染病例，医院感染管理科定期对病例进行审核和分析。消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测由检验科负责，定期对消毒灭菌物品、空气、物体表面、医务人员手等进行采样检测。

2.监测结果分析：通过对监测数据的分析，我院医院感染发病率呈逐年下降趋势，消毒灭菌效果和环境卫生学质量基本符合要求。但在监测过程中也发现了一些问题，例如，部分科室消毒灭菌物品的合格率较低，主要原因是消毒方法不当、消毒时间不足等；个别科室空气、物体表面和医务人员手的卫生学指标超标，可能与清洁消毒不彻底、人员流动频繁等因素有关。

3.监测工作存在的问题：虽然我院开展了较为全面的医院感染监测工作，但仍存在一些不足之处。例如，监测指标不够完善，缺乏对医院感染危险因素的监测；监测数据的分析和利用不够充分，未能及时发现医院感染管理工作中的潜在问题；监测工作的信息化水平较低，数据录入和统计分析主要依靠手工操作，效率较低。

三、消毒隔离与手卫生

1.消毒隔离措施落实情况：各科室能够按照医院感染管理的要求，对治疗室、换药室、手术室、产房等重点部门进行定期清洁消毒，对医疗器械、物品等进行规范的消毒灭菌处理。但在检查中也发现了一些问题，例如，部分科室的紫外线灯使用不规范，未定期进行强度检测；个别科室的无菌物品储存条件不符合要求，存在过期、受潮等现象；部分科室的医疗废物收集容器未加盖，医疗废物未分类收集。

2.手卫生执行情况：我院通过开展手卫生宣传教育活动、发放手卫生宣传资料、设置手卫生设施等方式，提高了医务人员对手卫生重要性的认识。但医务人员手卫生依从性仍有待提高，部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未及时洗手或使用手消毒剂消毒。

3.消毒隔离与手卫生培训情况：医院感染管理科定期组织医务人员进行消毒隔离与手卫生知识培训，培训内容包括消毒隔离制度、手卫生规范、消毒灭菌方法等。但培训效果参差不齐，部分医务人员对消毒隔离和手卫生知识掌握不够扎实，实际操作中仍存在不规范的现象。

四、抗菌药物合理使用

1.抗菌药物管理制度执行情况：我院制定了抗菌药物合理使用管理制度，成立了抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。通过对抗菌药物处方的点评和分析，发现大部分临床医生能够严格按照抗菌药物分级管理制度和临床应用指导原则合理使用抗菌药物，但仍有个别医生存在抗菌药物使用不合理的情况，例如，无指征用药、用药剂量过大、用药疗程过长等。

2.抗菌药物使用监测情况：医院感染管理科定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行监测，包括抗菌药物使用率、使用强度、病原学送检率等指标。监测结果显示，我院抗菌药物使用率和使用强度呈逐年下降趋势，但仍高于国家规定的标准。病原学送检率有所提高，但部分科室的送检率仍然较低。

3.抗菌药物合理使用培训情况：为提高临床医生对抗菌药物合理使用的认识和水平，医院感染管理科定期组织抗菌药物合理使用知识培训，邀请专家进行授课。但培训效果有待进一步提高，部分医生对抗菌药物合理使用的重要性认识不足，缺乏