职业健康体检表标准模板.docxVIP

职业健康体检表标准模板

职业健康体检是保障劳动者健康权益、早期发现职业病及职业相关疾病、评估职业危害因素对健康影响的重要手段。一份科学、规范的职业健康体检表是确保体检质量、准确反映受检者健康状况的基础。本模板旨在提供一个通用的、专业的职业健康体检表框架，用人单位及体检机构可根据具体行业特点、职业危害因素种类以及相关法规要求进行适当调整和细化。

一、受检者基本信息与职业信息

1.基本身份信息

*姓名：_________________________

*性别：□男□女

*出生日期：____年____月____日(年龄：____岁)

*民族：_________________________

*婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

*文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科□研究生及以上

*联系电话：_________________________

*紧急联系人及电话：_________________________

*户籍地址：_____________________________________________________

*现居住地址：_____________________________________________________

2.职业相关信息

*工作单位：____________________________________

*单位地址：_____________________________________________________

*所属部门/车间：____________________

*工种/岗位：_________________________

*接触职业病危害因素名称：____________________________________(可多选或具体描述，如：粉尘、噪声、苯系物、铅等)

*接触工龄：____年____个月

*开始接触日期：____年____月

*平均每日接触时间：____小时

*是否有职业禁忌证史：□无□有(如有，请注明：____________________)

*是否有职业病诊断史：□无□有(如有，请注明：____________________，诊断时间：____年____月)

*本次体检类型：□岗前□在岗期间(□1年□2年□3-5年，根据规定)□离岗时□应急□复查

二、既往史与职业史询问

1.既往健康状况：

*既往是否患有下列疾病（如有，请注明诊断时间及主要情况）：

*□高血压□心脏病□糖尿病□肺部疾病（如哮喘、肺结核）□肾脏疾病□血液疾病□神经系统疾病□精神疾病□肿瘤□自身免疫性疾病

*□无上述主要疾病史

*其他重要疾病史：_________________________________________________

2.职业相关症状询问（近半年内是否出现）：

*□咳嗽□咳痰□胸闷□气促□呼吸困难□胸痛□咯血

*□头痛□头晕□失眠□记忆力减退□肢体麻木□无力□震颤

*□恶心□呕吐□腹痛□腹胀□食欲不振□肝区不适

*□皮肤瘙痒□皮疹□黏膜刺激（眼、鼻、咽喉）

*□视力下降□视物模糊□复视□色觉异常

*□听力下降□耳鸣□耳部不适

*□其他与职业可能相关的症状：____________________________________

*□无上述症状

3.家族史：

*直系亲属中是否有遗传性疾病、精神疾病或与职业病相关的疾病史：

*□无□有(请注明：____________________)

4.生活习惯与个人史：

*吸烟史：□无□有(____年，____支/日，□已戒____年)

*饮酒史：□无□有(____年，____两/日，主要酒类：____，□已戒____年)

*其他不良嗜好：____________________

5.职业暴露史详细记录（可另附页）：

*以往工作单位及从事工种、接触危害因素、起止时间：

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

三、体格检查

1.一般状况：

*体温：____℃脉