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急性胆道系统感染临床诊断手册

一、概述

急性胆道系统感染是临床常见的急腹症之一，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，两者在病因、临床表现及治疗策略上既有联系又有区别。胆道结石是最主要的致病因素，细菌感染多为继发性。及时准确的诊断对于优化治疗方案、改善患者预后至关重要。本手册旨在为临床医师提供一套系统、实用的诊断思路与方法。

二、诊断要点

（一）急性胆囊炎

1.临床表现：

*症状：患者常以右上腹或剑突下疼痛为首发症状，疼痛性质多为持续性胀痛，可伴有阵发性加剧，部分患者疼痛可向右肩背部放射。常在进食油腻食物后诱发或加重。可伴有恶心、呕吐等消化道症状。寒战高热相对少见，若出现则提示感染较重或已并发胆管炎。

*体征：右上腹可有不同程度的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征性体征。有时可触及肿大的胆囊。

2.实验室检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例常升高，炎症程度与升高幅度大致平行。

*生化检查：血清胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶可有轻度升高，血清淀粉酶也可因胆囊炎症刺激胰腺而出现一过性轻度升高，需注意与急性胰腺炎鉴别。C反应蛋白等炎症标志物常显著升高。

3.影像学检查：

*超声检查：是首选的影像学检查方法。可显示胆囊增大、胆囊壁增厚（3mm）、胆囊壁水肿（呈“双边征”），胆囊腔内可见结石影，部分患者可见胆囊周围积液。超声检查对胆囊结石的诊断准确率高。

*CT检查：对于超声检查未能明确诊断，或怀疑有胆囊穿孔、胆囊周围脓肿等并发症时，可考虑行CT检查。CT能更清晰地显示胆囊壁的增厚、胆囊周围炎症及并发症情况。

*MRI及MRCP：一般不作为急性胆囊炎的首选检查，但对评估胆道系统整体情况、排除胆道其他病变有帮助，尤其适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者。

4.诊断标准：典型的临床表现（右上腹痛、Murphy征阳性）结合超声检查发现胆囊结石、胆囊壁增厚等征象，即可作出临床诊断。

（二）急性胆管炎

1.临床表现（Charcot三联征及Reynolds五联征）：

*Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸，是急性胆管炎的典型表现。腹痛部位多在右上腹或剑突下，性质为持续性胀痛或绞痛。寒战高热是细菌及毒素入血的表现，体温可达39℃以上。黄疸程度因胆道梗阻部位及程度而异。

*Reynolds五联征：在Charcot三联征基础上，出现休克和中枢神经系统抑制症状（如神情淡漠、嗜睡、意识障碍等），提示病情严重，为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），是外科急症。

2.实验室检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例显著升高，核左移明显。

*生化检查：血清总胆红素、直接胆红素明显升高，碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、血清氨基转移酶也常升高。凝血功能障碍及肝肾功能损害提示病情危重。

*血培养：寒战高热时抽血培养，阳性率较高，有助于明确致病菌及指导抗生素选择。

3.影像学检查：

*超声检查：可初步判断胆道有无扩张、结石及梗阻部位，是筛选的首选方法。但对胆总管下段病变的显示可能受肠道气体干扰。

*CT/MRI及MRCP：MRCP对胆道系统的显示更为清晰、直观，能准确判断梗阻部位、程度及病因（如结石、肿瘤、狭窄等），是诊断胆管炎的重要手段。CT对于判断胆道周围炎症、肝脏实质改变及有无脓肿形成有帮助。

*ERCP/PTC：两者均为有创检查，兼具诊断和治疗（如取石、引流）作用。ERCP适用于低位胆道梗阻，PTC适用于高位胆道梗阻或ERCP失败的情况。在病情稳定、诊断困难或需要紧急胆道引流时可考虑应用。

4.诊断标准：依据典型的Charcot三联征，结合实验室检查示炎症指标升高、胆红素升高，影像学检查证实胆道扩张及梗阻存在，即可诊断。对于AOSC的诊断，需结合休克及神经精神症状。

三、鉴别诊断

急性胆道系统感染需与以下疾病进行鉴别：

1.急性胰腺炎：腹痛多位于上腹部或左上腹，可向腰背部放射，血清淀粉酶、脂肪酶显著升高是其特征。影像学检查有助于鉴别。

2.胃十二指肠溃疡穿孔：突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，有明显腹膜刺激征，立位腹平片可见膈下游离气体。

3.急性阑尾炎：早期可有上腹痛，后转移并固定于右下腹，麦氏点压痛明显。

4.右侧肺炎或胸膜炎：可有右上腹痛，但多伴有咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，胸部体征及影像学检查可资鉴别。

5.肝脓肿：可有右上腹疼痛、发热，但黄疸少见或较轻，影像学检查可发现肝内液性占位。

6.胆道蛔虫症：多见于青少年，可有钻顶样剧烈腹痛，但体征相对较轻，超声检查有时可见胆道内蛔虫影。

四、治疗原则（简要提及，突出诊断导向治疗）

急性胆道