带状疱疹病历书写模板范文.pptx

带状疱疹病历书写模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.体格检查

3.实验室检查

4.诊断

5.治疗

6.病程记录

7.出院医嘱

01

病历概述

患者基本信息

姓名年龄

患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，籍贯：广东省广州市。

联系方式

患者联系电话：138xxxx5678，家庭住址：广州市天河区珠江新城XXX路XX号。

职业病史

患者职业：IT工程师，工作年限：10年，既往病史：无特殊病史，过敏史：无药物过敏史。

主诉

皮疹出现

患者自述于2周前出现皮疹，主要集中在腰背部，伴有明显瘙痒感，皮疹形态为簇集性水疱，数量约30余个。

疼痛加剧

近5天来，患者皮疹区域疼痛加剧，夜间尤为明显，影响睡眠质量，疼痛程度评分为6分（根据VAS评分法）。

伴发热症状

患者自觉发热，体温最高达38.5℃，伴有头痛、乏力等全身症状，持续约3天，自服退热药后体温略有下降。

现病史

皮疹起病

患者2周前无明显诱因下，腰背部出现散在皮疹，初为红色斑丘疹，逐渐发展为水疱，伴有轻度瘙痒感。

疼痛加剧

随后皮疹区域疼痛加剧，尤以夜间为甚，影响患者睡眠，疼痛程度持续在4-5分之间（VAS评分法）。

发热持续

患者同时出现发热，体温波动在37.8-38.5℃之间，伴有头痛、肌肉酸痛等全身症状，持续约一周时间。

02

体格检查

一般情况

精神状态

患者神志清楚，精神可，对答切题，情绪稳定，面部表情自然，无明显焦虑或抑郁情绪。

生命体征

体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳，未见明显脱水或休克征象。

营养状况

患者体型适中，营养状况良好，体重指数（BMI）为22.3，肌肉丰满，皮肤弹性良好，毛发分布正常。

皮肤科检查

皮疹特征

皮疹分布广泛，主要集中在腰背部，呈簇集性水疱，部分融合成片，疱壁紧张，疱液清亮，周围有红晕，数量约30余个。

皮肤损害

皮肤损害形态多样，包括红色斑丘疹、水疱、脓疱和结痂，损害直径不等，大小在5-20mm之间，部分损害已干燥结痂。

皮肤感觉

皮疹区域皮肤感觉过敏，轻微触碰即引起疼痛加剧，患者主诉瘙痒和疼痛，特别是在夜间和活动后。

神经系统检查

感觉功能

患者四肢末端感觉正常，痛觉、触觉、温度觉均无减退，痛觉过敏区未发现，深感觉检查无异常。

运动功能

四肢肌力正常，肌张力适中，无肌萎缩和肌束震颤，关节活动范围正常，未见明显痉挛或瘫痪现象。

神经反射

生理反射存在，包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱和跟腱反射，深反射对称，无减弱或消失，病理反射未引出。

03

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞总数正常，为4.5-10.0×10^9/L，分类计数中中性粒细胞占比为65%，淋巴细胞占比为30%，未见异常增多或减少。

红细胞计数

红细胞计数正常，为4.0-5.5×10^12/L，血红蛋白含量在正常范围内，为120-160g/L，血细胞比容在正常值范围内。

血小板计数

血小板计数正常，为100-300×10^9/L，形态和功能检查未见异常，凝血功能测试指标正常，未见出血倾向。

免疫学检查

病毒抗体

HSV-1和HSV-2抗体检测均为阴性，排除单纯疱疹病毒感染。

细胞因子

细胞因子检测包括IL-2、IFN-γ、TNF-α等，结果显示均在正常范围内，无异常升高或降低。

免疫球蛋白

免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均在正常参考范围内，无自身免疫性疾病相关指标异常。

病毒学检查

病毒核酸

HSV-1和HSV-2病毒核酸检测阴性，排除病毒复制活跃期，未检测到病毒DNA。

血清病毒载量

血清HSV-1和HSV-2病毒载量检测低于正常阈值，表明病毒复制受抑制，无病毒血症。

病毒培养

皮肤损害组织进行病毒培养，结果为阴性，未培养出HSV-1和HSV-2病毒。

04

诊断

临床诊断

诊断依据

根据患者典型的带状疱疹皮疹表现，疼痛症状，结合病史和实验室检查结果，诊断为带状疱疹。

排除诊断

排除单纯疱疹病毒感染、皮肤癌、蜂窝组织炎等其他皮肤病变，通过排除法确定带状疱疹诊断。

确诊时间

患者于发病后第7天确诊为带状疱疹，符合临床诊断标准，确诊时间符合疾病发展规律。

鉴别诊断

单纯疱疹

与单纯疱疹病毒感染鉴别，带状疱疹皮疹分布呈带状，且伴有明显神经痛，单纯疱疹皮疹多散在，疼痛较轻。

蜂窝组织炎

需与蜂窝组织炎相鉴别，蜂窝组织炎皮疹范围广泛，疼痛剧烈，伴有全身症状，如发热、寒战等。

皮肤癌

与皮肤癌鉴别，带状疱疹皮疹多为一过性，皮肤癌皮疹持续存在，伴有溃疡和出血，组织活检可确诊。

诊断依据

皮疹特征

皮疹呈带状分布，沿某一周围神经分布，簇集性水疱，周围红晕明显，符合带状疱疹的典型皮疹特征。

疼痛症状

患者主诉疼痛明显，尤其在夜间加剧，疼痛程度评分达到6分（VAS评分法），与