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医疗手术同意书标准格式

前言

本医疗手术同意书（以下简称“同意书”）旨在确保患者在接受手术治疗前，已充分了解手术的必要性、预期效果、潜在风险及可能的并发症。患者的知情同意是医疗行为合法性的重要前提，也是医患双方权利与义务的体现。请患者或其授权委托人在仔细阅读、充分理解并与医师进行详细沟通后，自愿签署本同意书。

一、患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_______出生年月：________年____月____日

*民族：_______婚姻状况：_________

*身份证号：_____________________

*家庭住址：_________________________________________

*联系电话：_____________________

*工作单位（如有）：_________________________________

*入院日期：________年____月____日

*病历号/住院号：_____________________

二、手术相关信息

*拟行手术名称：_________________________________________________________

*（如为多个手术，请分别列出主要手术及次要手术）

*手术目的及预期效果：

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*手术部位：_____________________（左/右/双侧/具体部位）

*拟施麻醉方式：_____________________（例如：全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉等，请具体说明）

*主刀医师：_____________________助手医师：_____________________

*拟手术日期：________年____月____日（具体时间以手术室安排为准）

三、手术风险告知

医师已向我详细告知，任何手术都存在一定的风险。尽管医师会尽力避免，但鉴于个体差异及医疗技术的局限性，以下风险仍有可能发生，包括但不限于：

1.麻醉风险：

*对麻醉药物或其他药物可能产生过敏反应，轻度表现为皮疹、瘙痒，严重者可导致过敏性休克，甚至危及生命。

*麻醉过程中可能出现血压波动、心率失常、心脑血管意外（如心梗、脑梗等）。

*可能出现恶心、呕吐、头痛、咽喉不适、声音嘶哑等麻醉后反应。

*如为椎管内麻醉，可能出现穿刺部位疼痛、血肿、感染，极少数情况下可能发生硬膜外血肿、神经损伤等。

*其他不可预见的麻醉相关并发症。

2.手术本身风险及可能并发症：

*出血：术中及术后可能出现出血，少量出血可通过药物或压迫止血，若出血量大，可能需要输血，甚至再次手术止血。

*感染：手术切口或深部组织可能发生感染，轻度过感染可通过抗生素治疗，严重感染可能需要清创引流，甚至导致败血症等严重后果。

*损伤：手术过程中可能意外损伤邻近的血管、神经、脏器或组织，可能导致相应功能障碍，必要时需进一步处理或手术修复。

*血栓形成与栓塞：术后因活动减少、血液高凝状态等因素，可能发生深静脉血栓形成，血栓脱落可能导致肺栓塞、脑栓塞等严重并发症，危及生命。

*伤口愈合不良：可能出现伤口裂开、延迟愈合、瘢痕增生、瘢痕疙瘩形成等。

*手术效果不理想或未达预期：包括症状未缓解、缓解不明显、复发，或出现新的症状和体征，可能需要进一步治疗或再次手术。

*针对本具体手术特有的风险（请医师根据手术类型详细列出，例如：关节置换术后假体松动、移位、感染；肿瘤手术后肿瘤残留、复发或转移等）：

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*其他无法预料或难以防范的并发症和意外情况。

3.术后可能出现的其他情况：

*疼痛：术后伤口及相关部位可能出现不同程度的疼痛，医师会采取相应止痛措施。

*发热：术后吸收热或感染等原因可能导致发热。

*其他与本次手术相关的不适或并发症。

四、患者知情与同意

1.医师已就患者的病情、诊断、拟施