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保险理赔核保流程标准操作手册

前言

本手册旨在规范保险理赔与核保作业流程，确保业务处理的专业性、准确性、及时性与合规性。所有相关从业人员必须严格遵照本手册规定执行，以维护公司信誉，保障保险合同双方的合法权益，提升客户服务质量。本手册将根据监管政策、市场环境及公司业务发展情况进行定期评审与修订。

第一章核保流程

核保是保险公司风险选择与控制的关键环节，其核心目标是基于公平合理的原则，对投保申请进行审慎评估，确定承保条件，从而维持业务的可持续发展。

1.1投保申请与资料收集

1.渠道接收：核保人员接收由销售渠道（如代理人、经纪人、线上平台）提交的投保申请。

2.资料清单：核对投保资料是否齐全，通常包括但不限于投保单（由投保人及被保险人亲笔签名确认）、人身保险投保提示书、客户身份基本信息（如有效身份证件复印件）、财务状况证明（根据险种及保额要求）、健康状况声明（如健康问卷）、职业信息、以及其他根据产品特性或核保需要的补充材料（如体检报告、病历资料、既往投保记录等）。

3.初步检视：检查投保单填写是否完整、清晰，有无涂改，签名是否规范。对明显不符合基本投保条件或资料严重缺失的，及时退回销售渠道并说明原因。

1.2初步审核与风险识别

1.信息录入与核对：将投保信息准确录入业务系统，并与原始资料进行核对，确保系统信息与书面资料一致。

2.基本条件筛查：确认投保人与被保险人的关系是否符合保险法规定，投保年龄、职业类别是否在产品承保范围内，保险金额是否符合公司免体检限额及销售渠道权限。

3.风险因素初步识别：根据投保产品类型、保额、被保险人年龄、职业、健康告知等信息，初步识别潜在的风险点，如高额投保、特殊职业、健康告知异常、既往症等。

1.3风险评估与资料补充

1.核保规则应用：依据公司既定的核保手册、指引及相关业务规定，对投保申请进行评估。这包括对健康风险、职业风险、财务风险、逆选择风险等方面的评估。

2.体检安排：对于超出免体检限额、健康告知存在异常或系统触发体检规则的投保申请，核保人员应出具体检通知书，明确体检项目及指定体检机构。

3.生存调查（契调）：针对高额保单、有潜在道德风险、健康或财务状况需要进一步核实的情况，核保人员可安排生存调查，调查内容可能包括面访、财务状况核实、医疗记录查询等。

4.资料补充通知：对于审核过程中发现的资料不完整或需要进一步澄清的事项，核保人员应向销售渠道或投保人发出书面或电子形式的资料补充通知书，明确所需材料及提交时限。

1.4核保分析与评估

1.健康风险评估：结合被保险人的年龄、性别、健康告知、体检报告、病历资料等，评估其当前健康状况、既往病史对未来发病率和死亡率的影响。参考医学核保手册，对常见疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）及异常指标进行专业解读。

2.职业与生活习惯风险评估：评估被保险人职业的危险程度、是否有高空作业、井下作业等高危行为，以及吸烟、酗酒、运动习惯等生活方式对风险的影响。

3.财务风险评估：对于高额寿险、意外险或年金险，需评估投保人的财务状况（如收入、资产、负债）与所投保险保额是否匹配，是否存在超额投保、以小博大的潜在逆选择风险。

4.逆选择与道德风险评估：关注投保行为的合理性，如短期内集中投保高额保单、投保后短期内申请理赔、被保险人年龄较大而投保高额死亡险等异常情况，综合判断是否存在逆选择或道德风险。

1.5核保结论与承保决策

1.核保结论类型：

*标准体承保：被保险人风险状况良好，符合公司承保标准，按标准费率和条款承保。

*条件承保：被保险人存在一定风险因素，但仍在可接受范围内，可采用以下一种或多种方式承保：

*加费承保：在标准费率基础上增加一定比例的保费。

*特约承保（责任免除）：对特定疾病、特定原因导致的保险事故或特定身体部位的保障责任予以免除。

*降低保额承保：在投保人申请保额基础上降低保险金额。

*延期承保：被保险人当前健康状况不明朗或存在暂时性风险因素，待风险因素消除或明确后再决定是否承保，通常会设定一个观察期。

*拒保：被保险人风险程度超出公司可接受范围，或存在严重的逆选择、道德风险，或不符合法律法规及公司政策规定。

2.决策依据与权限：核保结论必须有明确的依据，并符合公司核保政策和各级核保人员的权限。超出个人权限的核保案件，须按规定逐级上报审批。

3.系统操作：在业务系统中准确记录核保结论及理由，并生成相应的核保通知书。

1.6核保结论通知与承保

1.通知销售渠道/投保人：将核保结论（标准承保、加费、特约、延期、拒保等）通过销售渠道及时、清晰地通知投保人。对于条件承保，需详细解释具体条件和理由。

2.客户确认与缴费：

*对于标准体