住院纸质病历管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强住院纸质病历的管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有住院患者的纸质病历管理。

第三条住院纸质病历管理应遵循以下原则：

（一）依法管理：严格执行国家有关病历管理的法律法规，确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

（二）规范管理：建立健全病历管理制度，明确责任，规范操作流程，提高病历管理水平。

（三）必威体育官网网址管理：严格保护患者隐私，确保病历信息安全。

（四）持续改进：不断总结经验，完善制度，提高病历管理水平。

第二章病历的采集与记录

第四条病历的采集与记录应遵循以下要求：

（一）病历采集应真实、准确、完整，反映患者的病情、治疗过程和结果。

（二）病历记录应规范、清晰、及时，使用规范的医学术语和文字。

（三）病历记录应由具有执业资格的医务人员完成。

（四）病历记录应包括以下内容：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话等。

2.病史采集：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3.体格检查：生命体征、一般情况、专科情况等。

4.辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等。

5.诊断与治疗：诊断依据、治疗方案、用药情况、手术记录等。

6.病情变化及处理：病情变化、治疗反应、护理措施等。

7.出院小结：出院诊断、出院医嘱、出院注意事项等。

第五条病历记录的修改：

（一）病历记录如需修改，应由原记录者或具有相应资质的医务人员在修改处签名并注明修改日期。

（二）修改内容应与原记录内容保持一致，不得随意更改。

（三）修改后的病历应保持原病历的完整性。

第三章病历的整理与归档

第六条病历的整理与归档应遵循以下要求：

（一）病历整理应按照时间顺序排列，确保病历的连续性。

（二）病历归档应按照医疗机构病历管理规定进行。

（三）病历归档前，应由病历管理人员进行审核，确保病历的完整、准确、及时。

（四）病历归档后，应妥善保管，防止丢失、损坏。

第七条病历的归档期限：

（一）住院病历归档期限为患者出院后30日内。

（二）急诊病历归档期限为患者就诊后30日内。

（三）其他病历归档期限由医疗机构根据实际情况制定。

第四章病历的查询与使用

第八条病历的查询与使用应遵循以下要求：

（一）病历查询应严格按照规定程序进行，确保查询人员具有相应的权限。

（二）查询病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

（三）病历使用应限于医疗、教学、科研等合法用途。

（四）病历使用过程中，应确保病历的完整、准确、及时。

第五章病历的保管与销毁

第九条病历的保管与销毁应遵循以下要求：

（一）病历保管应按照医疗机构病历管理规定进行，确保病历的完整、准确、安全。

（二）病历销毁应严格按照规定程序进行，确保病历信息安全。

（三）病历销毁前，应由医疗机构负责人批准。

（四）病历销毁后，应做好记录，并存档备查。

第六章病历的管理责任

第十条病历管理人员应具备以下职责：

（一）负责住院纸质病历的采集、整理、归档、查询、使用、保管和销毁等工作。

（二）对病历的完整性、准确性、及时性负责。

（三）对病历的必威体育官网网址性负责。

（四）对病历的管理工作进行检查、监督和指导。

第十一条医务人员应具备以下职责：

（一）按照规定采集、记录、修改病历。

（二）对病历的真实性、完整性、准确性负责。

（三）按照规定使用病历。

第十二条医疗机构负责人应具备以下职责：

（一）加强对病历管理工作的领导，确保病历管理制度的落实。

（二）对病历管理工作进行检查、监督和指导。

（三）对病历管理工作中存在的问题进行整改。

第七章附则

第十三条本制度由医疗机构负责解释。

第十四条本制度自发布之日起施行。

本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。

第2篇

第一章总则

第一条为加强住院纸质病历的管理，确保病历的完整、准确、及时、安全，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》及相关法律法规，结合本医院的实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院所有住院患者的纸质病历管理。

第三条纸质病历管理应遵循以下原则：

1.完整性原则：病历应记录患者的全部诊疗信息，包括入院、治疗、护理、出院等全过程。

2.准确性原则：病历记录应真实、客观、准确，不得伪造、篡改。

3.及时性原则：病历记录应及时，确保诊疗信息的连续性和完整性。

4.安全性原则：病历的保管和使用应严格必威体育官网网址，防止病历的丢失、损坏、泄露。

第二章病历的采集与填写

第四条病历的采集与填写应由具有执业医师资格的医师负责。

第五条病历采集与填写应遵循以下要求：

1.病历首页填写：患