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2025年医保知识考试题库及答案：医保定点医疗机构管理风险防控试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题

1.根据我国《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构及其工作人员不得骗取医疗保障基金，否则将承担相应的法律责任。以下哪种行为不属于骗取医疗保障基金的行为？

A.将非医保目录内的药品拆开单独收费

B.为非医保病人开具医保结算的处方

C.通过虚构医疗服务为参保人员骗取结算费用

D.在合规诊疗范围内，根据患者需求使用医保目录内的诊疗项目

2.定点医疗机构与其参保人员签订服务协议后，应严格遵守协议约定。以下哪项不属于协议管理的主要内容？

A.医保政策宣传和解释

B.医疗服务行为规范管理

C.医保基金使用情况监控

D.参保人员费用直接结算操作

3.在医保基金使用管理中，“过度诊疗”是一种常见的违规行为。以下哪项临床表现最可能指向过度诊疗？

A.医生根据患者症状和体征，开具了必要的检查以明确诊断

B.患者因慢性病反复发作，医生按照诊疗规范调整了治疗方案

C.为了提高收入，医生诱导患者进行非必要的高精尖检查

D.医生在患者病情稳定后，按规定停用了维持治疗药物

4.药品和医用耗材管理是定点医疗机构风险防控的重要环节。以下哪项管理措施主要针对药品“串换”风险？

A.建立严格的药品采购审批流程

B.规定药品库存盘点频率和方式

C.明确不同规格、剂型药品的收费项目

D.实施药品使用情况动态监测，分析异常使用趋势

5.定点医疗机构应建立医保费用审核机制。以下哪个环节不属于医保费用内部审核的范畴？

A.医务人员开具处方前的合理用药审核

B.收费项目与执行标准匹配性的检查

C.参保人员身份信息的核对

D.医保结算系统自动生成的结算清单复核

二、判断题

1.定点医疗机构内部医保管理部门或岗位的主要职责是确保医保服务的合规性，与医保经办机构的管理关系不大。（）

2.“分解住院”是指将一个患者的治疗过程人为地分割为多个住院周期，以达到分解费用、骗取医保基金的目的。（）

3.任何情况下，定点医疗机构都可以为参保人员提供医保目录外的诊疗项目或药品，只要患者同意并签字即可。（）

4.利用虚假的医疗服务记录或费用明细，向医保经办机构申报费用，属于欺诈骗保行为。（）

5.定点医疗机构应定期对全体员工进行医保政策法规和内部管理制度的培训，并将培训记录存档备查。（）

三、填空题

1.定点医疗机构必须严格执行医保药品、医用耗材的______管理，确保其品种、规格、价格等信息的准确性。

2.发现医保基金使用存在违法违规行为的，任何单位和个人都有权向______举报。

3.定点医疗机构应建立医保费用异常______机制，及时发现并处理潜在的风险。

4.医疗机构内部应明确医保管理相关岗位的______，落实“谁主管、谁负责”的原则。

5.参保人员因特殊情况需要使用医保目录外药品或诊疗项目时，定点医疗机构应遵循______原则，并征得参保人员或其近亲属的书面同意。

四、简答题

1.简述定点医疗机构在防范过度诊疗风险方面应采取哪些主要措施？

2.请列举至少三种定点医疗机构常见的欺诈骗保行为类型。

3.定点医疗机构应如何建立健全内部控制机制以加强医保管理风险防控？

五、论述题

结合实际工作，论述定点医疗机构如何有效识别和防范由信息系统操作不当或数据管理疏漏引发的医保管理风险？

试卷答案

一、选择题

1.A

*解析思路：选项A属于将非医保项目进行分解收费或与其他项目串换收费的行为，属于违规。选项B、C明确属于骗取医保基金的行为。选项D在合规诊疗范围内使用医保目录内项目是合法行为。

2.D

*解析思路：选项A、B、C均为服务协议的核心内容，涉及双方权利义务和管理要求。选项D“参保人员费用直接结算操作”是具体的技术执行环节，而非协议管理的主要内容。

3.C

*解析思路：过度诊疗的核心是“过度”，即非必要的、超出病情需要的诊疗行为。选项C明确描述了医生为牟利诱导非必要检查，符合过度诊疗的定义。选项A、B描述的是合规的医疗行为。选项D描述的是规范的治疗调整。

4.D

*解析思路：“串换”风险主要指将高价药品换成低价药品收费，或将可医保报销的项目换成自费项目收费。选项D通过监测整体使用趋势，更容易发现这种“以小换大”或“化整为零”的串换行为。选项A、B是基础管理，但不易直接针