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风湿科类风湿关节炎药物治疗细则

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治疗原则与目标

药物分类与机制

用药指南与适应症

剂量与给药方案

不良反应监测管理

长期随访与评估

01

治疗原则与目标

诊断标准确认

2010年ACR/EULAR诊断标准

早期诊断重要性

排除其他关节炎

需结合临床症状（如晨僵、关节肿胀）、血清学指标（类风湿因子RF、抗环瓜氨酸肽抗体ACPA阳性）及影像学表现（超声/MRI显示滑膜炎或骨侵蚀），满足评分≥6分可确诊。

需与骨关节炎、银屑病关节炎等鉴别，通过病史采集、关节液分析及HLA-B27检测排除血清阴性脊柱关节病。

强调发病6个月内确诊并干预，以延缓关节结构破坏，改善长期预后。

治疗目标设定

临床缓解或低疾病活动度

通过DAS28、CDAI等评分工具评估，目标为肿胀/压痛关节数≤1个，CRP/ESR正常化。

功能保留与生活质量提升

维持患者日常活动能力，HAQ-DI评分改善≥50%，减少残疾发生。

结构损伤抑制

通过X线或MRI监测，目标为Sharp评分年进展≤0.5分，防止关节畸形。

基于危险分层

合并肺纤维化者避免甲氨蝶呤，优选JAK抑制剂；心血管高风险患者慎用COX-2抑制剂。

合并症管理

患者偏好与依从性

考虑给药方式（口服/皮下注射）、经济负担及生育需求（如来氟米特需停药2年备孕）。

高活动度伴抗CCP阳性者需强化治疗（如生物制剂联合甲氨蝶呤），低风险患者可首选传统DMARDs单药。

个体化治疗策略

02

药物分类与机制

传统DMARDs介绍

甲氨蝶呤（MTX）

作为传统DMARDs的核心药物，通过抑制二氢叶酸还原酶干扰DNA合成，从而抑制淋巴细胞增殖和炎症反应，显著改善类风湿关节炎的关节症状和延缓骨质破坏。

01

来氟米特

通过抑制嘧啶合成途径中的二氢乳清酸脱氢酶（DHODH），阻断淋巴细胞增殖所需的嘧啶合成，发挥免疫调节作用，适用于对MTX不耐受的患者。

柳氮磺吡啶

兼具抗炎和免疫调节作用，其代谢产物磺胺吡啶可抑制白细胞趋化和前列腺素合成，对轻中度类风湿关节炎患者具有稳定疗效。

羟氯喹

通过抑制溶酶体活性和干扰抗原呈递，调节免疫系统功能，主要用于早期或轻度患者，且对皮肤和关节外症状有一定改善作用。

02

03

04

生物制剂作用原理

TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）

通过特异性结合肿瘤坏死因子-α（TNF-α），阻断其与受体的相互作用，从而抑制下游炎症因子释放，显著改善关节肿胀和疼痛症状。

IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）

靶向阻断白细胞介素-6（IL-6）与受体的结合，抑制JAK/STAT信号通路激活，有效控制全身性炎症反应和关节损伤进展。

B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗）

通过靶向CD20抗原清除外周B细胞，减少自身抗体产生和炎症介质释放，尤其适用于抗TNF治疗失败的患者。

CTLA-4融合蛋白（如阿巴西普）

通过模拟CTLA-4与抗原呈递细胞的结合，抑制T细胞共刺激信号，从而调节异常免疫应答，延缓疾病进展。

JAK抑制剂机制

非选择性JAK抑制剂（如托法替布）

01

通过竞争性结合JAK1/JAK3的ATP结合位点，阻断γ链细胞因子（如IL-2、IL-4、IL-7）的信号转导，从而抑制T细胞活化和炎症因子产生。

JAK1选择性抑制剂（如乌帕替尼）

02

高选择性抑制JAK1依赖性细胞因子（如IL-6、IFN-γ）的信号通路，在保留JAK2介导的造血功能同时，显著降低感染风险。

JAK1/JAK2双重抑制剂（如巴瑞替尼）

03

同时抑制促炎细胞因子（IL-6、GM-CSF）和造血生长因子（EPO、TPO）的信号传导，兼具抗炎和调节骨髓造血功能的作用。

局部作用JAK抑制剂（如迪高替尼）

04

通过局部给药选择性抑制皮肤和关节中的JAK/STAT通路，减少全身性副作用，适用于合并银屑病的关节炎患者。

03

用药指南与适应症

NSAIDs作为首选药物，适用于轻中度疼痛和炎症控制，需评估患者胃肠道、心血管及肾功能风险，选择性使用COX-2抑制剂以减少副作用。

一线治疗选择标准

非甾体抗炎药（NSAIDs）优先原则

在疾病活动期或等待慢作用药物起效期间，低剂量糖皮质激素可作为桥接治疗，但需严格限制使用周期以避免长期副作用。

糖皮质激素短期过渡

甲氨蝶呤是改善病情抗风湿药（DMARDs）的核心药物，适用于大多数患者，需定期监测肝肾功能及血常规，必要时补充叶酸降低毒性。

甲氨蝶呤基础地位

特殊人群用药调整

老年患者

优先选择副作用较小的羟氯喹，减少NSAIDs用量以规避心血管和消化道风险，密切监测药物相互作用。

03

禁用甲氨蝶呤和来氟米特，推荐羟氯喹或柳氮磺吡啶等安全性较高的DMARDs，生物制剂需个体化评估风险。

02

妊娠及哺乳期女性

肝肾功能不全患者

需根据肌酐清除率调整甲氨蝶呤剂量，