2025版住院病历书写规范范本（含核心模块）.docxVIP

2025版住院病历书写规范范本（含核心模块）

一、住院病案首页（核心信息汇总页）

项目类别

具体内容

填写规范说明

患者基本信息

姓名：张XX性别：女年龄：68岁民族：汉族身份证号：XXX籍贯：XX省XX市XX区联系电话：XXX现住址：XX市XX街道XX小区3栋2单元501室医保类型：城乡居民医保医保号：XXX

身份信息需与身份证、医保凭证完全一致，避免同音不同字错误

住院信息

入院时间：2025年10月10日09:30（24小时制）出院时间：2025年10月17日15:00住院天数：7天入院途径：急诊（√）/门诊/转诊

时间精确到分钟，入院途径需勾选明确，杜绝模糊表述

诊疗信息

主要诊断：2型糖尿病（E11.901）其他诊断：高血压2级（I10.x02）、糖尿病肾病V期（E11.221）主要手术/操作：无出院情况：治愈（√）/好转/未愈/死亡

诊断需标注ICD-10编码，出院情况需明确勾选，与病程记录结论一致

责任人员信息

主管医师：王XX（执业医师证号：XXX）主治医师：刘XX科主任：陈XX质控医师审核：李XX（2025年10月18日08:40）

所有责任人员需填写完整姓名及资质信息，质控审核需标注时间

二、入院记录（首次诊疗核心记录）

（一）一般项目

同病案首页基本信息，补充：婚育史（已婚，育有1子，配偶及子女体健）、职业（退休工人，无粉尘/化学毒物接触史）。

（二）主诉

多饮、多尿、口渴伴乏力10年，加重伴双下肢水肿1周。

（规范要求：20字以内，精准概括主要症状、病程及加重因素）

（三）现病史

患者10年前无明显诱因出现多饮（每日饮水量约3000ml）、多尿（每日排尿8-10次，夜尿2-3次）、口渴症状，伴全身乏力，无视物模糊、肢体麻木，于当地医院查空腹血糖12.3mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”治疗，血糖控制欠佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

1周前上述症状加重，同时出现双下肢凹陷性水肿（踝部明显），伴活动后胸闷，无胸痛、呼吸困难，无恶心呕吐，为求系统治疗来我院急诊，测随机血糖16.8mmol/L，血压150/95mmHg，急诊以“2型糖尿病、高血压”收入院。自发病以来，患者纳差，睡眠一般，大便正常，近1周体重减轻2kg。

（规范要求：按时间顺序记录病情发展，包含发病诱因、症状特点、诊疗经过、当前状况，关键数据精准无遗漏）

（四）既往史

高血压病史8年，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制于140/90mmHg左右；

否认冠心病、脑血管疾病史；

过敏史：青霉素（×）（红笔标注），表现为皮疹；

预防接种史随当地计划执行。

（规范要求：过敏史必须用红笔标注，既往病史需明确时间、治疗方案及控制情况）

（五）体格检查

一般情况：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP152/96mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2，神志清楚，精神尚可，慢性病容，双下肢凹陷性水肿（+）。

专科检查：双足背动脉搏动减弱，足部皮肤温度正常，10g尼龙丝试验（+）。

（规范要求：生命体征完整，专科检查突出与诊断相关的阳性体征）

（六）辅助检查

急诊血糖（2025-10-1009:00）：16.8mmol/L；

尿常规（2025-10-1009:15）：尿糖（+++），尿蛋白（++）；

血常规（2025-10-1009:20）：WBC5.6×10?/L，Hb125g/L，PLT220×10?/L；

肾功能（2025-10-1009:30）：血肌酐186μmol/L，尿素氮10.2mmol/L。

（规范要求：标注检查时间，结果需包含原始数据及单位，与诊断依据直接关联）

（七）初步诊断

2型糖尿病（E11.901）

糖尿病肾病V期（E11.221）

高血压2级（很高危组）（I10.x02）

（规范要求：按主次顺序排列，编码准确，符合ICD-10标准）

（八）诊断依据

2型糖尿病：老年女性，多饮多尿病史10年，既往血糖升高史，本次急诊随机血糖16.8mmol/L，尿糖（+++）；

糖尿病肾病V期：糖尿病病史10年，尿蛋白（++），血肌酐186μmol/L，伴双下肢水肿；

高血压2级（很高危组）：高血压病史8年，本次入院BP152/96mmHg，合并糖尿病肾病。

（规范要求：每条诊断均需对应症状、体征及辅助检查证据，避免依据不充分）

（九）诊疗计划

完善检查