医保知识2025年考试题库：医保信息化平台操作案例分析试题库.docxVIP

医保知识2025年考试题库：医保信息化平台操作案例分析试题库

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、

某地医保局工作人员在处理参保登记时发现，参保人员张三已通过线上渠道提交了变更登记申请，将其户籍地址从A市B区变更至C市D区。工作人员登录医保信息化平台，在“参保管理”模块中查询到张三的参保状态正常，但地址信息仍显示为原地址A市B区。系统显示“地址变更申请已受理，待审核”状态。工作人员尝试点击“审核”按钮，但按钮处于灰色不可用状态。请问，针对此情况，工作人员应如何操作？请说明理由，并简述医保信息化平台中处理此类申请的标准流程。

二、

某定点医疗机构工作人员提交了李四（异地就医备案人员）在本机构的门诊费用结算申请。医保信息化平台在处理该申请时，提示“异地就医备案地与本次就医地不符”。经核查，李四的备案地确为E省F市，而本次就医地为G市（E省下辖市）。该定点医疗机构解释称，李四因工作临时调动，本次就医地G市离其备案地F市较近，且G市与F市同属E省，故临时选择在G市就医。请问，根据当前医保政策及信息化平台规则，该费用应如何处理？请阐述判断依据。

三、

某定点零售药店工作人员在结算一笔使用医保卡支付的购药费用时，系统提示“药品XXX不符合报销规定”。该药品为乙类药品，患者已满足报销条件，但平台却拒绝结算。工作人员联系患者确认，患者表示确有处方，且药品确实是自身所需。请问，工作人员应如何排查此问题？在医保信息化平台中，应检查哪些环节或数据？可能的原因有哪些？

四、

某医保稽核人员在使用信息化平台进行数据稽核时，通过“费用明细查询”功能筛选出大量疑似重复结算的记录。某患者王五，在一个月内，有五笔相同药品（某慢性病治疗必需的乙类药品）的门诊费用均通过定点零售药店进行了医保结算，且每笔费用金额、药品信息、就诊时间均高度相似。请问，作为稽核人员，应如何利用信息化平台进一步核实王五费用的真实性？需要关注哪些关键信息和数据交叉验证点？若发现异常，初步怀疑是什么问题？应采取什么后续措施？

五、

某地医保局接到举报，反映某定点医院存在将本应由门诊支付的费用，通过虚构住院服务的方式转为住院费用报销。举报信息提到，患者赵六因普通感冒在门诊治疗，但医院为其办理了住院手续，并产生了多笔不符合住院标准的费用。医保信息化平台记录显示，赵六在该医院的“入院记录”中描述的病情与实际举报情况不符，且存在多日未进行任何诊疗操作但费用照常产生的记录。请问，在医保信息化平台中，稽核人员应如何追踪和核实赵六此次“住院”的疑点？应重点关注哪些平台功能和数据记录？如何判断是否存在虚构住院行为？

试卷答案

一、

操作：

1.工作人员应首先确认张三的地址变更申请是否已通过线上渠道成功提交，并获取申请编号。

2.在医保信息化平台“参保管理”模块中，找到“地址变更申请管理”功能。

3.通过申请编号或参保人员姓名/身份证号查询到该变更申请。

4.仔细核对申请提交时填写的“拟变更地址”是否为C市D区，以及申请提交时间、相关佐证材料（如户口本变更页截图等，若系统支持查看）。

5.若信息核对无误，申请材料齐全，且符合变更条件，则在该申请记录的操作界面中，点击“审核通过”或类似按钮进行审核。

6.若平台按钮仍不可用，需检查是否存在前置条件未满足（如等待上级审批、需上传额外材料等）或系统Bug，并向系统管理员或技术支持反映。同时，可联系张三本人或其家人，确认变更申请提交时填写的地址是否准确无误。

7.审核通过后，系统应自动或由工作人员触发更新，将张三的地址信息修改为C市D区。

解析思路：

该题考察医保信息化平台参保登记模块中地址变更申请的处理流程和问题排查能力。核心在于区分“申请受理”与“审核通过”的概念。平台提示“申请已受理，待审核”且审核按钮不可用，说明系统已接收申请并进入审核队列或等待特定条件，但工作人员的最终确认和批准（审核通过）是必要步骤。操作的关键在于：1）定位到正确的申请记录；2）核对申请信息的准确性和完整性；3）理解审核的必要性和操作流程；4）能够处理异常情况（如按钮不可用），并知道寻求帮助的途径。同时，需要了解地址变更可能涉及的前置条件。

二、

处理方式：

根据当前普遍的医保异地就医结算政策（如“异地就医直接结算”），备案地与就医地不符的情况，通常需要满足特定条件才能按规定结算。若G市与F市属于E省同一统筹区，或属于跨省直接结算合作范围内的不同统筹区且已备案，则李四在G市的费用可能符合直接结算条件。但若G市不属于E省其他已备案的跨省直接结算城市，且李四仅在F市备案，则其费用很可能无法直接结算。平台提示“备案地与就医地不符”，意味着当前申请未完全符合直接结算的自动匹配规则。

处理流程：

1.工作人员首先应通过