现代化三级甲等医院自体输血与围手术期血液保护管理制度.docxVIP

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现代化三级甲等医院

自体输血与围手术期血液保护管理制度

为落实《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》要求，强化围手术期血液资源精细化管理，降低异体输血依赖，减少输血相关风险（如经血传播疾病、不良反应），结合我院三级甲等医院手术规模、专科能力及医疗质量管理标准，制定本制度，明确自体输血技术应用、围手术期血液保护措施、多科室协作职责及质量管控要求，适用于全院手术科室、麻醉科、输血科及相关临床科室。

一、制度制定目的与适用范围

（一）制定目的

1.优化血液资源配置，通过自体输血、失血控制等技术，减少异体血使用量，缓解临床用血紧张矛盾；

2.降低输血风险，避免因“窗口期”导致的经血传播疾病（如乙肝、丙肝、HIV），减少异体输血不良反应（如溶血、过敏）；

3.规范围手术期血液保护流程，通过“少出血、少输血、不输血”的综合措施，提升手术安全性，改善患者预后。

（二）适用范围

1.技术适用场景：全院所有择期手术（如骨科关节置换术、心脏手术、肝胆外科手术）、急诊大手术（如严重创伤手术）的围手术期血液保护，及符合自体输血条件患者的输血管理；

2.人员适用范围：手术科室医师（外科、骨科、心胸外科等）、麻醉科医师、输血科技术人员、手术室护士及参与围手术期管理的医护人员。

二、组织架构与核心职责

（一）临床用血管理委员会

1.统筹规划：每年制定“自体输血与血液保护年度工作计划”，明确目标（如自体输血率≥20%、围手术期异体血使用率降低15%），并将目标分解至各手术科室；

2.资源保障：协调设备采购（如自体血回收机、血液加温仪）、技术培训（如自体输血操作、控制性低血压技术），确保血液保护技术落地；

3.监督协调：每季度召开“血液保护工作协调会”，解决技术应用中的问题（如科室协作不畅、设备故障），推动多学科联动机制完善。

（二）手术科室医师

1.术前评估与告知：

择期手术患者术前72小时内，主管医师需完成“血液保护适应性评估”，判断患者是否符合自体输血条件（如血红蛋白＞110g/L、无严重心肺功能障碍、无感染性疾病），评估结果记入术前讨论记录；

对符合条件的患者，主动告知自体输血的优势（如无免疫排斥、无传播疾病风险）、技术类型（贮存式、稀释式、回收式）及操作流程，征得患者或家属同意后签署《自体输血知情同意书》；

2.术中失血控制：

术中严格执行“精细化止血”原则，采用超声刀、LigaSure等微创止血器械，减少创面渗血；对四肢手术，规范使用止血带（设定压力≤收缩压+100mmHg，单次使用时间≤90分钟），避免过度压迫导致组织损伤；

配合麻醉科开展控制性低血压、血液稀释等技术，在保证重要脏器供血的前提下，降低手术野出血量；

3.术后管理：术后密切监测患者血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）变化，对术后引流血（如骨科关节置换术后引流液），符合回收条件的（无感染、无溶血），协调输血科开展术后自体血回输。

（三）麻醉科医师

1.技术实施主导：

负责围手术期血液保护核心技术操作，包括：

稀释式自体输血：麻醉诱导后，按“血容量计算法”采集患者自体血（通常为血容量的10%-15%），保存于专用抗凝袋，术中根据失血情况回输；

回收式自体输血：使用自体血回收机，对术中失血（如心脏手术、创伤手术出血）进行过滤、洗涤、离心处理，符合标准的血液即时回输；

控制性低血压：通过药物（如硝酸甘油、瑞芬太尼）将患者收缩压控制在80-90mmHg（基础血压正常者），减少手术野出血，同时监测脑、肾等重要脏器灌注（如尿量、脑氧饱和度）；

2.术中监测与调整：术中实时监测患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、凝血功能（血栓弹力图TEG）、Hb/Hct，根据监测结果调整血液保护方案（如Hb＜70g/L时启动自体血回输，凝血功能异常时补充凝血因子）。

（四）输血科技术人员

1.贮存式自体输血管理：

术前协助手术科室制定采血计划，对符合条件的患者，在术前2-4周内完成自体血采集（每次采集200-400ml，间隔≥72小时，采集次数≤3次），采集过程中监测患者血压、心率，避免发生低血压、晕厥；

采集的自体血按“一人一袋一码”标识（标注患者姓名、住院号、采血日期、有效期），储存于2-6℃专用冰箱，输血前复查Hb浓度、无菌状态，确保质量；

2.技术支持与质量控制：定期维护自体血回收机、血液加温仪等设备，确保设备性能达标；对回收的自体血进行质量抽检（如红细胞存活率、游离血红蛋白含量），不合格血液严禁回输；

3.数据统计与反馈：每月统计各科室自体输血开展情况（例数、血量）、围手术期异体血使用量，形成《血液保护月度报表》，报临床用血管理委员会，为流程优化提