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医院感染自查报告(推荐)

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和规范标准，于[具体时间段]对医院感染管理工作进行了全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查工作由医院感染管理委员会牵头，组织医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务科等多部门联合开展。通过查阅文件资料、现场检查、人员访谈等方式，对医院感染管理的组织与制度建设、重点部门管理、消毒隔离措施落实、医疗废物管理、医务人员职业防护等方面进行了深入细致的检查。

二、医院感染管理工作现状

（一）组织与制度建设

1.管理组织健全：医院成立了医院感染管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、检验科、药剂科等相关科室负责人。委员会定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。同时，各科室设立了医院感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。

2.制度完善：制定了一系列完善的医院感染管理制度，如医院感染监测制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员职业防护制度等，并根据国家相关法律法规和规范标准的更新及时进行修订。各项制度均装订成册，发放到各科室，确保医务人员能够熟悉并严格执行。

3.人员培训：重视医院感染管理知识的培训，定期组织全院医务人员进行医院感染管理相关法律法规、规范标准和技术操作的培训。培训内容包括医院感染的预防与控制、消毒隔离技术、医疗废物管理、医务人员职业防护等方面。通过培训，提高了医务人员的医院感染防控意识和技能水平。

（二）重点部门管理

1.手术室：手术室布局合理，分为洁净区、清洁区和污染区，各区域之间有明显的标识和分隔。手术间的空气净化系统运行正常，定期进行监测，监测结果符合要求。手术器械的清洗、消毒、灭菌严格按照操作规程进行，使用后的器械及时清洗、消毒，灭菌后妥善保存。手术人员严格遵守无菌技术操作规程，进入手术室必须更换手术衣、鞋，戴口罩、帽子。

2.重症监护室（ICU）：ICU环境整洁，通风良好，每日进行空气消毒和物体表面清洁消毒。患者的床单、被套、枕套等用品定期更换，如有污染及时更换。各种医疗器械和设备定期进行清洁、消毒、维护，确保其性能良好。医务人员严格遵守手卫生规范，接触患者前后及时洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

3.消毒供应中心：消毒供应中心布局合理，分为去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有物理屏障分隔。设备设施齐全，能够满足医院临床工作的需要。严格按照消毒供应中心的工作流程进行操作，对复用医疗器械进行清洗、消毒、灭菌处理。灭菌质量监测规范，定期进行物理监测、化学监测和生物监测，监测结果均符合要求。

4.口腔科：口腔科诊疗区域布局合理，诊疗设备和器械的消毒灭菌严格按照操作规程进行。使用的一次性医疗器械做到一人一用一销毁，复用器械使用后及时清洗、消毒、灭菌。医务人员在诊疗过程中严格遵守无菌技术操作规程，戴口罩、帽子、手套，必要时佩戴护目镜。

（三）消毒隔离措施落实

1.消毒工作：各科室均配备了合适的消毒设备和消毒剂，能够按照要求对空气、物体表面、地面等进行定期消毒。消毒方法正确，消毒时间和浓度符合规定。如治疗室、换药室等每天进行紫外线照射消毒，物体表面和地面使用含氯消毒剂擦拭消毒。

2.隔离措施：严格执行传染病患者的隔离制度，对传染病患者采取相应的隔离措施，如呼吸道隔离、消化道隔离、接触隔离等。隔离病房标识明显，医务人员进入隔离病房严格按照要求穿戴防护用品。对疑似传染病患者进行单间隔离，待明确诊断后再进行相应的处理。

3.手卫生：医院在各科室的洗手池旁配备了洗手液、干手纸巾或速干手消毒剂，方便医务人员洗手。定期对医务人员的手卫生执行情况进行监测，医务人员的手卫生依从性较高。通过开展手卫生宣传活动，提高了医务人员对手卫生重要性的认识。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：各科室均配备了符合要求的医疗废物收集容器，按照医疗废物的分类标准进行分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物分别收集，使用专用的包装袋或容器盛装，并在包装袋或容器上标明医疗废物的类别。

2.暂存与转运：医院设立了医疗废物暂存点，暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等要求。医疗废物暂存时间不超过48小时，由专人负责定期将医疗废物转运至暂存点。转运过程中，使用专用的医疗废物转运车，做到密封、防漏。

3.处置：与有资质的医疗废物处置单位签订了医疗废物处置协议，将收集的医疗废物交由处置单位进行集中处置。每次交接时，双方均进行认真核对，并填写医疗废物交接单。

（五）医务人员职业防护

1.防护用品配备：医院为医务人员配备了必要的职业防护用品，如口罩、手套、防护服、护目镜等。防护用品的质量符