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天津2025自考[健康与医疗保障]医疗保险精算模拟题及答案

一、单选题（共10题，每题2分，共20分）

1.天津市基本医疗保险个人账户的划拨比例，通常与职工的工资水平挂钩，某职工月工资为6000元，其个人账户划拨比例按8%计算，则其每月个人账户可划拨的金额为：

A.480元

B.4800元

C.48000元

D.0元（因其未达到最低缴费基数）

2.在天津市城乡居民基本医疗保险制度中，对于特殊困难群体（如低保对象），政府会给予一定的补贴，该补贴通常属于：

A.个人缴费部分

B.医保基金统筹支付部分

C.个人账户划拨部分

D.政府财政补贴部分

3.天津市职工基本医疗保险的统筹基金起付标准，通常根据不同级别的医疗机构设定，某患者选择在三级甲等医院就诊，其2024年度的统筹基金起付标准为：

A.800元

B.1000元

C.1200元

D.1500元

4.在天津市医保目录内，药品分为甲类和乙类，甲类药品的特点是：

A.需个人全额支付

B.优先报销，但需个人自付一定比例

C.不在报销范围内

D.仅限三级医院使用

5.天津市医保报销的计算方式中，按比例支付指的是：

A.统筹基金按固定金额支付

B.个人账户按固定比例划拨

C.统筹基金按比例与个人账户结合支付

D.个人全额自付

6.对于天津市医保参保人员，在住院期间发生的符合规定的医疗费用，其报销比例通常与：

A.医院等级成正比

B.医院等级成反比

C.参保人员年龄成正比

D.参保人员收入成正比

7.天津市医保政策中，封顶线指的是：

A.年度最高报销限额

B.统筹基金起付标准

C.个人账户最高划拨金额

D.医院最高收费标准

8.在天津市医保报销中，共付比例指的是：

A.医保基金与个人账户的比例

B.统筹基金支付部分与个人自付部分的比例

C.医院等级与报销比例的比例

D.参保人员年龄与报销比例的比例

9.天津市医保政策中，门诊特殊病指的是：

A.仅限住院治疗的风湿性疾病

B.需长期门诊治疗的慢性病（如高血压、糖尿病）

C.仅限三级医院门诊治疗的项目

D.仅限医保目录外药品的使用

10.在天津市医保基金管理中，风险调剂机制的作用是：

A.平衡各统筹区基金收支

B.提高个人账户划拨比例

C.降低医院收费标准

D.增加医保报销范围

二、多选题（共5题，每题3分，共15分）

1.天津市职工基本医疗保险制度中，个人账户的资金来源包括：

A.个人缴纳的医保费

B.单位缴纳的医保费

C.政府财政补贴

D.个人账户利息收入

E.医保基金统筹支付

2.在天津市医保报销中，影响报销比例的因素包括：

A.医院等级

B.参保人员年龄

C.医疗费用是否属于医保目录

D.医疗费用是否属于基本诊疗项目

E.参保人员收入水平

3.天津市医保政策中，大病保险的特点包括：

A.优先报销，无需个人自付

B.仅限住院医疗费用

C.对超过起付线以上的高额医疗费用进行补充报销

D.报销比例随医疗费用增加而提高

E.仅限医保目录外费用报销

4.在天津市医保基金管理中，收支两条线指的是：

A.医保基金纳入财政预算管理

B.医保基金专款专用

C.医保基金独立核算

D.医保基金按比例划拨至个人账户

E.医保基金统筹调剂

5.天津市医保政策中，医疗救助的对象包括：

A.低收入家庭参保人员

B.重度残疾人

C.低保对象

D.特殊疾病患者

E.医保基金收支压力较大的统筹区

三、判断题（共10题，每题1分，共10分）

1.天津市城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险的报销比例完全相同。（×）

2.天津市医保个人账户的资金可以用于支付门诊医疗费用。（√）

3.在天津市，三级医院的医保报销比例一定低于二级医院。（×）

4.天津市医保目录内的药品全部按比例报销，无需个人自付。（×）

5.天津市医保政策中，封顶线是指统筹基金的年度最高支付限额。（√）

6.天津市医保报销中，共付比例是指统筹基金与个人账户的比例。（×）

7.天津市医保政策中，门诊特殊病患者无需缴纳门诊医疗费用。（×）

8.天津市医保基金管理中，风险调剂机制可以完全消除基金收支风险。（×）

9.天津市医保报销中，所有医疗费用均需经过医保经办机构审核。（√）

10.天津市医保政策中，医疗救助仅限住院医疗费用报销。（×）

四、简答题（共3题，每题5分，共15分）

1.简述天津市职工基本医疗保险个人账户的划拨规则。

2.简述天津市医保报销中封顶线的作用。

3.简述天津市医保基金管理的风险调剂机制。

五、计算题（共2题，每题10分，共20分）

1.某天津市职工基本医疗保险参