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胃镜检查报告书写规范及范例

胃镜检查报告是内镜医师对检查过程、所见及初步诊断的系统性记录，是临床诊断、治疗决策及后续随访的重要依据。一份规范、详实、准确的胃镜报告，不仅体现了医师的专业素养，更直接关系到患者的诊疗质量。因此，掌握胃镜检查报告的书写规范至关重要。

一、胃镜检查报告的基本构成与书写要求

胃镜报告的书写应遵循客观、准确、完整、规范、简洁的原则。其基本构成通常包括以下几个部分：

（一）患者基本信息与检查概况

这部分是报告的“门面”，必须清晰无误。应包括患者姓名、性别、年龄、检查号、检查日期、检查地点、申请科室、申请医师、内镜医师、助手（若有）、内镜型号、检查方式（如普通胃镜、无痛胃镜）、是否进行活检及活检部位和块数、是否行特殊治疗（如息肉切除、止血等）。这些信息是追溯和核对的基础，任何一项的遗漏或错误都可能造成不必要的麻烦。

（二）检查指征与术前用药

简要记录患者接受胃镜检查的主要原因，如“上腹痛待查”、“反酸烧心”、“吞咽不适”或“体检复查”等。同时，应注明术前有无使用镇静、解痉药物及其名称、剂量，以及患者的过敏史（若有特殊），这对于评估检查风险及解释可能出现的并发症有一定意义。

（三）胃镜所见：系统、客观、层次分明的描述

这是报告的核心部分，要求内镜医师对所见解剖部位进行有序、细致的观察和描述。描述应客观中立，避免主观臆断，使用规范的医学术语。

1.进镜情况与食管：

*简述进镜过程是否顺利，有无阻力或特殊情况。

*食管：依次描述食管入口、食管上段、中段、下段及贲门。重点记录黏膜色泽（粉红、苍白、充血、潮红）、光滑度（光滑、粗糙）、血管纹理（清晰、模糊、消失）、有无糜烂、溃疡、出血、肿物、静脉曲张、憩室、狭窄及其部位、大小、形态、范围、质地等。齿状线位置及形态亦应描述。

2.胃：

*胃底：观察黏膜、有无静脉曲张、溃疡、肿物，黏液湖量（少量、中等量、大量）及颜色（清亮、淡黄色、黄绿色、咖啡色、血性）、性状（清亮、浑浊、泡沫状）。

*胃体：分大弯、小弯、前壁、后壁描述。注意黏膜色泽、皱襞形态、蠕动情况，有无充血、水肿、糜烂、出血点、溃疡、息肉、肿物等。

*胃角：形态（弧形、扁平、不规则），黏膜情况，有无糜烂、溃疡。

*胃窦：黏膜色泽（红白相间以红为主、以白为主、苍白）、光滑度、蠕动情况，有无充血、水肿、糜烂、出血点、溃疡、息肉、肿物、萎缩、肠化（内镜下表现）、胆汁反流等。特别注意幽门开闭情况及形态。

3.十二指肠：

*球部：黏膜色泽、形态，有无充血、水肿、糜烂、溃疡（大小、形态、部位、苔色、周边情况）、息肉、变形等。

*降部：观察乳头形态、开口情况，黏膜有无异常。

（四）病理活检与特殊检查情况

如进行活检，需详细记录活检部位（精确到具体解剖位置，如胃窦小弯、胃角前壁等）、数量，并注明标本是否送病理检查及其目的（如排除肿瘤、明确炎症程度等）。若进行了快速尿素酶试验、染色、息肉切除、止血等操作，亦应简要记录操作过程、所用器械及大致结果（如“息肉钳除，创面无出血”）。

（五）内镜诊断：科学推断，主次分明

内镜诊断是基于胃镜所见的初步判断，应遵循“一元论”原则，按病变的重要性依次列出。诊断名称应规范，符合必威体育精装版的疾病分类标准。

*对于明确的典型病变，可直接诊断，如“十二指肠球部溃疡（A1期）”。

*对于不典型或需病理证实的病变，诊断应留有余地，如“胃窦黏膜病变性质待定，慢性炎？”、“胃体息肉”。

*若同时存在多种病变，应分清主次，如“1.胃食管反流病；2.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（胃窦为主）”。

（六）处理建议与注意事项

根据内镜诊断提出初步的处理建议，包括：

*饮食与生活方式指导。

*药物治疗建议（如抑酸、保护黏膜、根除Hp等，具体药物及疗程可由临床医师决定）。

*病理结果回报后的复诊安排。

*下次胃镜复查的建议时间（如“建议X月/年后复查胃镜”）。

*若有特殊情况（如活检后少量出血风险），需注明注意事项。

胃镜检查报告范例

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]岁检查号：[具体检查号]

检查日期：[年-月-日]申请科室：[内科/消化科等]申请医师：[医师姓名]

内镜医师：[医师姓名]检查方式：[普通/无痛]胃镜

检查指征：[例如：上腹痛半月余，伴反酸]

术前用药：[例如：术前口服祛泡剂，无痛胃镜患者予丙泊酚静脉麻醉]

胃镜所见：

进镜顺利，达十二指肠降部。

食管：黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰，距门齿约[具体数字]cm，开闭好。

胃底：黏膜光滑，黏液湖量中等，清亮。未见静脉曲张及新生物。

胃体：黏膜光滑，皱襞规整，蠕动好，散在充血点。