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大型医院巡查自查报告

报告日期：2023年XX月XX日

医院名称：XX医院

巡查组：XX年度大型医院巡查XX巡查组

一、自查概述

根据XX年度大型医院巡查工作安排，我院接受了XX巡查组的检查。本次巡查涉及的主要内容为：医疗质量管理与安全管理、医疗服务与知情同意、医院运行管理与信息安全、医院建设与管理、党的建设和领导班子建设等方面。为确保巡查工作顺利进行，我院高度重视，认真部署，成立了以院长为组长的自查领导小组，对自查工作进行了全面动员和安排。自查期间，医院各部门按照巡查要求，逐条对照检查标准，深入查找问题，并及时进行整改。本报告旨在系统汇报我院自查工作的基本情况、存在问题及整改措施。

二、自查内容及情况

（一）医疗质量管理与安全管理

序号

检查项目

自查情况

存在问题

整改进度及措施

1

医疗核心技术管理

1.严格执行医疗技术临床应用管理办法，定期开展医疗技术评估和准入工作。2.加强医疗技术质量管理，规范临床路径管理，并及时进行数据监测和反馈。

1.部分临床路径执行率有待提高。2.个别医疗技术操作记录不够规范。

1.加强临床路径培训和督导，提高医务人员执行临床路径的意识。2.严格执行医疗技术操作规范，加强病历质量管理。

2

重点科室质控

1.建立健全重点科室质量管理考核机制，定期开展科室质量分析和评估。2.加强重点科室主任的质控意识和能力培训。

1.部分重点科室的质量评估结果有待改进。2.重点科室主任的质控能力有待进一步提升。

1.加强重点科室的质量管理工作，提高科室质量评估结果。2.定期组织重点科室主任参加质控能力培训，提升其质控意识和能力。

3

临床用药管理

1.严格执行处方管理办法，加强抗菌药物分级管理。2.定期开展临床用药评估和监测，及时调整用药目录。

1.个别医师的处方规范化程度有待提高。2.临床用药评估和监测的深度和广度有待进一步加强。

1.加强处方规范化培训，提高医务人员的处方管理水平。2.完善临床用药评估和监测体系，提高评估和监测的质量。

4

医疗安全管理

1.建立健全医疗安全事件报告和处理制度，定期开展医疗安全风险评估。2.加强医疗安全知识的培训和宣传，提高医务人员的医疗安全意识。

1.个别医疗安全事件报告不够及时。2.医疗安全知识的培训和宣传力度有待进一步加强。

1.完善医疗安全事件报告和处理制度，确保报告的及时性和准确性。2.加大医疗安全知识的培训和宣传力度，提高医务人员的医疗安全意识。

…

…

…

…

…

（二）医疗服务与知情同意

序号

检查项目

自查情况

存在问题

整改进度及措施

1

首诊负责制

严格执行首诊负责制，对患者进行首诊负责管理。

个别科室的首诊负责制执行不够到位。

加强首诊负责制的培训和督导，确保首诊负责制得到有效执行。

2

知情同意

严格执行知情同意制度，规范对患者进行知情同意告知。

个别患者对知情同意的重要性认识不足。

加强对患者的知情同意教育，提高患者对知情同意的认识和配合度。

3

医护服务态度

医护人员服务态度良好，能够积极地为患者服务。

个别医护人员的服务态度有待进一步提高。

加强医德医风建设，提高医护人员的服务意识和水平。

4

多学科诊疗（MDT）

积极开展多学科诊疗，提高疑难危重症的诊治水平。

多学科诊疗的开展程度不够深入。

加强多学科诊疗的培训和推广，提高多学科诊疗的开展水平和质量。

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…

（三）医院运行管理与信息安全

序号

检查项目

自查情况

存在问题

整改进度及措施

1

财务管理

建立健全财务管理制度，规范财务行为。

个别财务制度执行不够到位。

加强财务制度的培训和督导，确保财务制度得到有效执行。

2

资产管理

建立健全资产管理制度，规范资产配置和使用。

个别资产管理制度执行不够到位。

加强资产制度的培训和督导，确保资产制度得到有效执行。

3

医院信息化建设

积极推进医院信息化建设，提高医院运行效率。

信息化建设的深度和广度有待进一步加强。

加大信息化建设的投入，提高信息化建设的质量和水平。

4

信息安全保障

建立健全信息安全保障制度，加强信息安全防护。

信息安全保障的力度有待进一步加强。

加强信息安全保障工作，提高信息安全防护能力。

…

…

…

…

…

（四）医院建设与管理

序号

检查项目

自查情况

存在问题

整改进度及措施

1

基本建设

基本建设符合相关规定，设施设备运行良好。

部分设施设备老化，需要更新换代。

制定设施设备更新换代计划，逐步更新老化设施设备。

2

后勤保障

建立健全后勤保障制度，确保后勤保障工作顺利进行。

部分后勤保障工作需要进一步优化。

加强后勤保障工作管理，提高后勤保障工作的效率和质量。

3

医院标识与环境育人

加强医院标识和环境建设，