不良事件鱼骨图.docVIP

编辑版word

编辑版word

编辑版word

儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图

漏执行医嘱鱼骨图原因分析

漏执行医

漏执行医嘱

流程因素

警示教育不够

其它因素

认知因素

薄弱环节督导不到位

行为因素

信息系统不完善

未严格执行医嘱

未严格执行查对制度

制度执行不严谨

病情观察不到位

长假后思想松懈

同事互相监督工作不严谨

风险意识淡薄

评估不到位

接班不清病人治疗未掌握

未严格落实

三查七对

目标

P:计划

D:实施

C:检查

A:处理

医嘱漏执行降为1%

1.科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。

2.严格执行交接班流程

3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。

1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。

2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。

3严格按照工作流程，正确给予治疗。

4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。

1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看工作制度落实情况。

2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。

3.护士长检查护士巡视病房情况。

护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。

（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）