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三级甲等医院内部质量评估报告

我院2023-2024年度内部质量评估报告

前言：质量是立院之本，持续改进是发展之基

医疗质量与患者安全是医院工作的永恒主题，是医院核心竞争力的集中体现。为全面贯彻国家及地方关于医疗质量管理的必威体育精装版要求，客观评估我院当前医疗质量与安全管理水平，发现薄弱环节，明确改进方向，持续提升医疗服务内涵与患者就医体验，我院质量管理部门牵头，各临床、医技科室及职能部门积极配合，于近期完成了新一轮的内部质量评估工作。本报告旨在总结评估结果，分析现存问题，并提出针对性的改进建议，为医院决策层及各科室后续工作提供参考依据。

一、评估范围与方法

本次内部质量评估覆盖医院所有临床科室、医技科室及相关职能部门。评估周期为上一完整自然年度。

（一）评估依据

国家卫生健康委员会发布的《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则、《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》等国家及行业法律法规、标准规范，结合我院内部质量管理体系文件、规章制度及年度质量目标。

（二）评估方法

本次评估采用多元化、综合性的方法，力求全面、客观、准确。主要包括：

1.资料查阅：系统查阅医疗质量与安全管理相关文件、记录、台账、运行数据、不良事件报告、投诉处理记录等。

2.现场检查：深入临床一线，对科室运行、制度执行、操作规范、环境安全等情况进行实地核查。

3.人员访谈：与科室主任、护士长、医护人员及部分患者进行个别或集体访谈，了解实际工作情况与诉求。

4.数据分析：对核心质量指标（如CMI值、平均住院日、手术并发症发生率、院内感染率、药品不良反应报告率等）进行收集、整理与趋势分析。

5.追踪检查：对特定患者就医流程或质量问题进行全程追踪，评估各环节衔接与管理效能。

二、主要成效与亮点

通过本次评估，我们欣喜地看到，在全院上下共同努力下，我院医疗质量与安全管理工作取得了一定进展，呈现出以下积极态势：

（一）医疗质量与安全核心制度执行得到加强

各科室对核心制度的知晓率和执行力有所提升，特别是三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、危急值报告等制度的落实情况较以往有明显改善。多学科协作（MDT）模式在部分重点学科得到有效应用，为复杂病例的诊疗提供了有力支持。

（二）患者安全目标落实初见成效

主动上报医疗安全（不良）事件的数量有所增加，非惩罚性报告文化初步形成。针对高风险环节（如用药安全、手术安全核查、医院感染控制）的管理措施得到进一步强化，患者身份识别、手术部位标识等关键流程的规范性有所提高。

（三）医疗服务效率与连续性有所提升

通过优化门急诊服务流程、推行日间手术等措施，患者就医等待时间有所缩短。加强了与基层医疗机构的联动，双向转诊机制逐步顺畅，在一定程度上提升了医疗服务的连续性和可及性。

（四）学科建设与人才培养稳步推进

各科室积极开展新技术、新项目，科研立项及成果转化数量有所增长。通过引进高层次人才、加强内部培养等方式，人才梯队建设得到重视，为医院长远发展奠定了人才基础。

（五）信息化建设助力质量管理

电子病历系统、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等信息化平台的应用深度和广度不断拓展，为医疗质量数据的采集、分析和利用提供了技术支撑，部分科室已开始尝试利用数据进行质量改进。

三、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，对照三级甲等医院的高标准严要求，以及人民群众日益增长的医疗服务需求，我院在质量与安全管理方面仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要体现在：

（一）部分核心制度执行仍有流于形式现象

尽管整体有所改善，但在个别科室和个别环节，仍发现核心制度执行不到位、记录不规范、走过场等情况。例如，部分病例的三级查房记录内涵不足，未能充分体现上级医师的指导作用；疑难病例讨论的深度和广度有待加强。

（二）医疗质量持续改进机制尚不健全

部分科室对质量数据的分析和利用不足，未能有效运用PDCA等质量管理工具进行系统性改进。不良事件上报后，根本原因分析（RCA）的深度不够，改进措施的针对性和有效性有待提升，未能形成有效的闭环管理。

（三）临床路径管理覆盖面与执行率有待提高

临床路径的推广应用范围仍较局限，部分已开展的临床路径在实际执行中变异率较高，对路径的依从性不足，未能充分发挥临床路径在规范诊疗行为、控制医疗费用、保障医疗质量方面的作用。

（四）医院感染防控细节管理需进一步加强

虽然院感管理总体可控，但在部分重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）及重点环节（如手卫生、医疗废物管理、消毒灭菌效果监测）的检查中，仍发现一些细节问题，存在潜在风险。多重耐药菌的监测与干预措施落实不够到位。

（五）医务人员人文关怀与沟通能力有待提升

患者投诉中，关于服务态度、沟通不到位的比例依然较高。部分医务人员在与患者沟通时，未