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新入职护士护理文书规范写作指南

对于每一位新入职的护士而言，护理文书的规范写作不仅仅是一项基本技能要求，更是衡量专业素养、保障医疗安全、维护医患双方权益的重要基石。一份高质量的护理文书，能够清晰展现护理过程，为诊疗决策提供依据，同时也是法律层面的重要佐证。本文旨在结合临床实践经验，为新入职护士提供一份实用的护理文书规范写作指引，助你迈好职业生涯的重要一步。

一、护理文书写作的基本原则：心中的“秤”

在提笔记录之前，首先要在心中树立起文书写作的基本原则，它们是衡量我们记录质量的“秤”。

1.客观真实，杜绝臆断：这是护理文书的生命线。记录的每一个字都应是你亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，而非主观推测或个人感觉。例如，描述患者疼痛，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分5分”，而非“患者看起来很痛”。

2.准确规范，用词精准：医学术语的运用必须准确无误，避免使用模糊、歧义或口语化的词语。计量单位、药物名称、剂量等务必核对清楚，确保与医嘱和实际执行情况一致。字迹（或电子录入）应清晰可辨，签名完整规范。

3.完整及时，重点突出：护理文书应记录患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程中的重要信息，包括病情变化、各项护理措施、医嘱执行情况、患者及家属的反应与健康教育等。抢救记录、临时医嘱执行等尤其强调时效性，“当时事当时毕”，避免遗漏和补记带来的风险。记录应突出病情重点和护理核心。

4.逻辑清晰，条理分明：记录内容应按照时间顺序或病情发展逻辑组织，层次分明，便于阅读者快速理解患者的整体情况和护理过程。避免内容混乱、前后矛盾。

5.尊重隐私，注意必威体育官网网址：护理文书包含患者的个人信息和病情隐私，应严格遵守必威体育官网网址原则，妥善保管，不得随意泄露或传播。

二、常见护理文书的写作要点与注意事项

新入职护士接触最多的护理文书通常包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、护理计划单、交班报告等。虽然不同医疗机构可能会有细微差异，但核心要求是一致的。

1.体温单：生命体征的无言叙事者

*要点：准确测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等。特别注意特殊项目的标记方法，如高热降温后的体温、手术、分娩、出入院、死亡等符号的正确填写。

*注意：数据务必核对，点线连接规范，避免涂改。楣栏信息完整无误。

2.护理记录单：护理行为的忠实记录者

*注意：

*病情观察：不仅要记录异常，也要记录重要的正常情况。例如，术后患者“敷料干燥无渗血”也是重要记录。

*措施记录：做了什么就写什么，谁执行、何时执行、执行了什么、患者反应如何。例如，“遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，14:30开始，15:20滴完，患者无不良反应。”

*健康教育：记录教育的内容、方式、患者的理解程度和反馈。例如，“向患者及家属讲解糖尿病饮食注意事项，演示胰岛素注射部位轮换方法，患者表示理解并回示操作正确。”

*避免流水账：重点记录病情变化和有意义的护理行为，而非机械重复日常琐事。

3.医嘱执行单：诊疗指令的桥梁

*要点：准确核对医嘱信息，及时执行并签名，注明执行时间。对于临时医嘱，执行后应立即签名。

*注意：执行前“三查七对”是铁律，如有疑问必须核实清楚后方可执行。

4.护理计划单：个性化护理的蓝图

*要点：根据患者的病情和需求，列出护理诊断/问题、预期目标、护理措施和评价。这体现了护理的专业性和主动性。

*注意：护理诊断应规范，目标应具体、可衡量、可实现、有时限，措施应具有针对性和可行性，并定期评价效果，动态调整。

5.交班报告：信息传递的接力棒

*要点：简明扼要、重点突出地总结本班患者的情况及需要下一班关注的问题。通常遵循“床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、交班重点”的顺序。

*注意：口头交班与书面记录相辅相成，确保信息传递准确无误，特别是危重症患者的特殊情况和注意事项。

三、常见问题与规避：新护士易踩的“坑”

1.记录不及时、不连贯：工作繁忙时容易忘记及时记录，导致遗漏或回忆偏差。建议养成随时记录的习惯，尤其对于关键事件和病情变化。

2.描述模糊、主观臆断：如“患者精神差”、“睡眠尚可”等。应具体化、客观化，如“患者神志清楚，精神萎靡，卧床休息，对答切题”、“患者昨晚入睡困难，凌晨1点至5点浅睡，共约4小时”。

3.医学术语使用不当或错别字：这会影响文书的专业性和准确性。平时应加强学习，多查阅专业书籍和规范，书写时细心核对。

5.签名不规范、代签名：必须亲自签名，清晰可辨，不得代签。

6.法律意识淡薄：忽视文书的法律效力，随意记录或不重视记录的严谨性。要时刻牢记，护理文书是法律诉讼中的重要证据。

四、提升护理文书写作能力的建议：持续精进的路径

1.学习范例，